冠状动脉瘘的介入治疗

1、冠状动脉痿的介入治疗X晓舟XX军区总医院,XXXX250031 冠状动脉痿(coronary artery fistula, CAF )是指冠状动脉主十或分支与 心腔、肺动脉、冠状静脉赛、上腔静脉或肺静脉近心端的异常交通,可为先天性 或获得性.本病较罕见,发病率为活产婴儿的1/50000 ,占先天性心脏病的0.26%0.40% ,在冠状动脉畸形中其发病率居第一位, 约占43%.先天性CAF 是由于胚胎时期冠状动脉循环与心肌发育异常所致,在胎儿原始心脏发育过程中 心肌赛状间隙不退化而持续存在便形成冠状动脉和心腔、肺动脉、冠状静脉赛等之间的异常交通.1病理解剖和病理生理1.1 CAF的来源与分布

2、CAF可起源于任何一支冠状动脉,起自右冠状动脉与其分支的占53%,左冠状动脉的占42%,来自双侧冠状动脉的占5%.绝 大多数冠状动脉痿(92% )引流至右心系统,其中引流入右心室占41% ,右心房26%,肺动脉17%,冠状静脉H 7%,上腔静脉1% o只有8%的病人引流入 左心系统,其中左心房5%,左心室3%.痿口通常为1个,少数为多发.痿支 冠状动脉常有增粗、迂曲,甚至呈瘤样扩 X.1.2 CAF分型 Sakarupare根据痿口位置将CAF分为5型：I型引流入右 心室；II型引流入右心房；m型引流入肺动脉；IV型引流入左心房；V型引流入 左心室.Sakakibara等根据血管造影形态将CA

3、F分为两型：A型为近端型或侧- 侧型,受累的冠状动脉近端瘤样扩 X并发出痿支,痿支远端的血管腔内径正常；B型远端型或终末动脉型,受累冠状动脉从其起源处支痿口除全程扩X,痿支近 端的冠状动脉分支中断于心表和心肌壁内.1.3 病理生理 CAF的病理生理改变主要表现在两方面：一是冠状动脉血 流直接分流入心腔,增加心脏负荷；二是痿远端的冠状动脉血流量减少冠状动 脉窃血,使受累局部心肌供血缺乏.分流量主要取决于痿口大小和痿终止的部 位.另外,痿支与近端冠状动脉血流量增加, 可发生切变应力诱导的血管内膜损 伤,导致冠状动脉粥样硬化,加上血管迂曲、扩 X,容易形成血栓.2临床表现2.1病症与体征 多数病人2

4、0岁以前没有病症,随年龄增长可出现劳力性 呼吸困难、心悸、乏力、心前区疼痈,局部病人出现充血性心力衰竭、心律失常 等.杂音的部位、性质和响度与受累的冠状动脉走行、痿口大小和痿入的心腔有 关.除痿入左心室外,均能在胸骨左/右缘相应部位闻与nni缀的柔和的连续性杂音.2.2 辅助检查 心电图：局部病例出现左、右心室过度负荷,或左、右心室肥厚,痿入冠状静脉赛与右心房者易出现心房纤颔,少数病人ST段下降、T波倒置等心肌缺血性改变；X线检查：心脏可正常大小,局部病人出现心脏扩大、 肺血增多,伴有冠状动脉瘤样扩 X的病人可有心脏轮廓的改变；超声心动图： 通过超声可以看到扩 X的冠状动脉与其痿口痿入心腔的部

5、位,较容易诊断；心 导管检查：痿入右心与冠状静脉赛者可测得此处血氧含量增高；选择性心血管造影：逆行升主动脉造影与选择性冠状动脉造影可显示受累冠状动脉形态与痿口注 入的心腔、痿口位置,是明确诊断、为治疗提供依据的必要手段；CT冠状动脉成像：可显示受累冠状动脉的形态、 走形与痿口的位置,是一种非常好的无创检 查方法.3 CAF的介入治疗3.1 适应证和禁忌症适应证：有明显外科手术适应证的先天性 CAF , 不合并其他需要手术矫正的心脏畸形；外伤性或冠脉介入治疗所致医源性CAF ;易于平安到达、能够活晰显影的痿管；非多发的CAF开口、单发CAF 进行介入治疗效果较好；冠状动脉痿口狭窄、痿道瘤样扩 X

6、 ;少数情况下, 冠状动脉一支或多支多为间隔支形成与心腔相连的多发的微小血管网,可用带 膜支架进行封堵.禁忌证为：要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出,该处心肌组织供血正常；受累与的冠状动脉血管极度迂曲；右心导管提示右向左分 流,重度肺动脉高压；术前1个月内患有严重感染.对于多个痿口的 CAF,目 前宜作为相对禁忌证,如果痿口的解剖特征适合栓塞,术者经验丰富,可以尝试 介入治疗.3.2 CAF介入治疗的方法和步骤3.2.1 术前准备：同其他先天性心脏病介入治疗的术前准备.3.2.2 穿刺股动脉和股静脉,穿刺成功并分别置入动脉鞘和静脉鞘后全身 肝素化100U/kg .必要时穿刺双侧股动脉,一侧用于

7、输送封堵器械,另一 侧用于封堵后造影观察封堵情况和冠脉供血情况.3.2.3 心导管检查：计算左右心排血量、左向右的分流量 Qp/Qs和肺血 管的阻力.3.2.4 心血管造影3.2.4.1升主动脉造影：将猪尾导管放在升主动脉的起始部,进行非选择性冠状动脉造影,观察主动脉的各局部和左右冠状动脉的行走与分支,重点观察 CAF的起始、CAF所在冠状动脉走行方向以与痿口痿入部位等.3.2.4.2选择性冠状动脉造影：根据非选择性冠状动脉造影的结果, 选择左 或右冠状动脉造影导管行左或右冠状动脉造影, 再将造影导管深入CAF痿管内用 手推法造影,确定CAF的数目、大小、行走方向、开口位置以与与正常冠状动脉

8、尤其是痿支以远冠状动脉分支之间的关系.由于CAF所在冠状动脉的走行可能增 粗、迂曲,为全面了解CAF的局部解剖结构,通常需要进行多个体位的造影,选 择能最正确显示CAF形态的X线图像的体位作为堵闭时采用的体位.3.2.5 CAF的堵闭试验：堵闭试验是CAF堵闭过程中非常重要的一步.其 方法为用一球囊预先完全堵闭CAF,然后观察15min以上,如果出现心电图ST 段明显下移、ST段突然弓背向上抬高、T波深倒置或严重室性心律失常,病人有 心前区疼痈等心肌缺血的表现或原有的心功能不全即刻加重,那么应立即停止对CAF的堵闭试验.如选择可控弹簧圈或 PDA、VSD封堵器等可控装置作为堵闭 CAF的器械,

9、那么可不进行球囊堵闭试验,只需将弹簧圈或封堵器置于要封堵的位 置后观察即可等同于球囊堵闭试验,如出现上述心肌缺血等病症,那么收回弹 簧圈或封堵器,重新调整堵闭位置或更换堵闭器械, 但如果无论如何调整堵闭位 置和更换封堵器,病人仍出现上述情况,那么应终止手术.3.2.6 堵闭器械的选择：痿管最窄处是堵闭的最正确位置,如果造影显示痿 管没有最窄处,要将堵闭器放在痿管的远端,以不影响冠状动脉的分支为原那么. 痿管最窄处v 3mnfi勺病例可选用弹簧圈进行堵闭,根据痿管形态选择的弹簧圈 型号要大于要堵闭处痿管直径的20 %120 %,要求弹簧圈在CAF内有很好的 形状,太大的弹簧圈在痿管内不能形成有效

10、形态, 而且可能会过长而延伸至痿管 近端的冠状动脉内,影响痿管近端的冠脉供血,太小的弹簧圈将可能会脱落而引 发栓塞并发症.痿管最窄处3mm的病例建议使用Amplatzer型封堵器,视痿口形态选择PDA封堵器或VSD封堵器,型号的选择可以参照动脉导管未闭封堵 时封堵器型号的选择原那么,一般大于要堵闭处的痿管直径的4mm左右,封堵器过小或过大均不能形成有效堵塞.3.2.7 CAF的堵闭方法： 经动脉途径堵闭法.即经股动脉送入输送长鞘或输送导管,直接到达痿管最窄处,然后经长鞘或导管送入堵闭器械进行堵闭.一般在选择使用弹簧圈可控或非可控进行堵闭时常使用经动脉途径堵闭法.由于CAF通常迂曲,输送导管通过

11、冠状动脉时不能发生弯折,否那么弹簧圈不易通过弯折的输送导管.如使用 非可控弹簧圈可借助水流直接将弹簧圈送至痿管最窄处进行堵闭,使用可控弹簧圈进行堵闭的方法应参照动脉导管未闭封堵的方法,在心腔侧弹簧圈露出1.52圈,在冠状动脉内保存23圈.应用经动脉直接堵闭法并使用可控弹簧圈的病 人应穿刺双侧股动脉,在放置弹簧圈后观察 15分钟,如果没有出现心肌缺血等 心电图改变,病人也没有心绞痈,那么通过对侧股动脉鞘置入另一导管进行冠状动 脉造影,堵闭效果满意再逆时针转动传送导丝释放弹簧圈.如造影发现有剩余分 流,可以再放置第二、第三个甚至多个弹簧圈进行堵闭,直至到达满意效果. 经静脉途径逆行堵闭法.使用Am

12、platzer型封堵器进行堵闭的病例,或者 冠状动脉过度迂曲,管道径路过长,经动脉途径导管发生弯折或无法到达痿口,那么应该使用经静脉途径逆行堵闭法.此法需要使用 260cm的超滑交换导丝,经 股动脉进入冠状动脉,通过痿口进入心腔,然后调至腔静脉或肺动脉,再使用圈 套器经股静脉拉出,建立股动脉一冠状动脉一痿口 一股静脉轨道, 输送长鞘经股 静脉沿轨道逆行经痿口进入冠状动脉. 封堵器经输送长鞘送入,如同封堵动脉导 管未闭或室间隔缺损一样,在痿管的最窄处或痿口处进行堵闭. 堵闭后同样观察15分钟,如无异常,那么经股动脉进行冠状动脉造影观察堵闭效果,满意后逆时 针转动传送钢缆释放封堵器.3.3 术后处理：根本与其他先天性心脏病介入治疗的术后处理一样.是否 使用抗凝药物治疗目前仍有争论.3.4 主要并发症介入治疗CAF极少发生严重并发症,除常见经股动、静 脉穿刺心导管技术相关并发症外,主要并发症有： 堵闭器脱落造成栓塞.主要原因是堵闭器材的型号选择不当,或者操作不 规X所致. 急性心肌梗死.为术中未行堵闭试验或观察时间不够,CAF堵闭后影响冠 状动脉供血,或者术中肝素应用缺乏,冠状动脉血栓形成所致. 一过性缺血性ST-T改变.可能跟远端的冠状动脉痉挛有关. CAM层形成.术中操作不当所致,较