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1、JRZ262 2002施工单位名称中间验收记录工程名称XXX燃气工程建设单位验收内容验收范围施工日期2016年1月1日 2月2日工程量12345示意图建设单位：（签章）项目负责人：年月日监理单位：（签章）现场监理：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日验收意见：施工单位名称主要设备（材料）使用记录第1页 共1页建设单位：建设单位名称单位工程名称施工地点分部工程名称施工日期序 号材料名称规格单位数量生产厂名质证 资料备注123456789101112131415161718以下空白建设单位：（签章）现场监理：（签章）施工单位：（签章）施工单位名称管道安装记录工程名称验收内容施工地点施工日期建

2、设单位：（签章）项目负责人：年月日监理单位：（签章）现场监理：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日验收意见：施工单位名称隐蔽工程检查记录工程名称工程地点分部（分项）工程名称日期检查意见:建设单位：（签章）监理单位：（签章）施工单位：（签章）项目负责人：现场监理：项目负责人：年月日年月日年月日检查意见由建设单位代表或监理签认9 / 7工程名称验收内容验收范围人 工 挖 沟 槽验收意见施工单位名称中间验收记录建设单位施工日期PE De90管沟槽：22米深1.1米PE De110管沟槽：22米深1.2米管沟槽:22米深1.1米PE De63管沟槽:22米深1.2米PE De160土类：80%三

3、20%四类2破除砼:3破除砼用去3m3/mm内燃柴油空压机壹台班（柴油差价按信息价计算）4O湿土（ V一侧弃土（V ）监理单位：（签章）项目负责人:建设单位：（签章）施工单位：（签章）项目负责人:项目负责人:施工单位名称中间验收记录工程名称验收内容建设单位验收范围施工日期工程量1回 填 沟 槽PE De63管沟槽：22米深1.1米PE De90管沟槽：22米深1.1米PE De110管沟槽：22米深1.2米PE De160管沟槽：22米深1.2米2管道填沙保护 De63共22米，De90共22米，De110共22米，De160共22米。3修复砼（C20）:示意图踪迹带 m a /W ««验收意见监理单位：（签章）项目负责人：年月日建设单位：（签章）项目负责人：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日隐蔽工程验收记录检安第验收时间：2016年2月2日工程名称工程地址建设单位施工单位施工单位名称工 程 验 收 内 容验收工程范围规格侧边宽（cm）管顶厚 （cm）管底厚（cm）单位长度简图说明小区管道沟槽 开挖、回填沙 保 护 层PE: 63202010m22 /PE: 90202010m22PE： 110202010m22PE： 160202010m22PE：2

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