疼痛诊疗知情同意书

1、患者姓名： 年龄： 床号： 地址： 尊敬的患者朋友：您好！鉴于现代医学诊断、检查、治疗措施的局限性，以及明显个体差异的存在，特别是慢性疼痛病因，病理、病情变化的复杂性，作为医生，我们有责任将下列与疼痛诊断治疗的相关问题做以下说明，希望您及您的家属或监护陪伴在医生的指导下做出理智而明确的选择：I. 依据您的病史、结合相关检查及化验结果，初步诊断为：；以及；II. 治疗计划：（必选V或补充）药物治疗、局部穴位注射、神经阻滞 /调制/毁损治疗、针刀/银质针松解、关节腔内注射、臭氧治疗、经穴埋线、射频消融、微创介入止痛，【替代方案】等综合治疗。川.治疗目的：消除炎症、促进修复；松解减压、改善循环；解痉

2、镇痛、祛 除病因及改善器官功能：；提高生活质量等。IV .如您拒绝实验或延误以上治疗，可能造成：疼痛或相关器官功能障碍加重；致畸、致残；严重影响生活品质增加精神精神痛苦及医疗负担等。女口果坚持拒绝或延误上述治疗，后果自己承担。V .我们将严格执行临床技术操作规范、严格遵照药典规定使用相关药物；但鉴于目前医学水平，治疗措施仍存在一定的局限性和不确定性， 治疗期仍存在 发生：1 晕针、药物中毒、过敏（少见）；甚至呼吸心跳骤停危及生命可能。（罕见）2 实施神经阻滞或椎管内治疗时，操作规范并使用规范剂量药物，仍出现呼吸 抑制、血压骤停，虽经积极救治，仍导致不良后果（如截瘫、休克、意外死亡等）。（罕见）

3、3 按操作规范进行椎管内穿刺、置管或注射药物后，诱发或加重腰背痛、头痛, 发生硬脊膜外血肿、感染、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。 （罕见及少见）4 严格规范消毒操作，仍存在穿刺点或注射部位脂肪液化、感染等发生可能。（极少） 严格规范实施神经阻滞、针刀、银质针等，治疗后出现血肿、血气胸或断针 等。（罕见）围治疗期，突发各种严重心律失常、神经反射性血流动力学剧变等不良事件。（少见）7 严格治疗规范，仍出现诱发或加重原有疾病病症，或导致组织器官功能衰竭。（极少见）8 饱胃患者，虽已采取预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、误吸，甚至窒 息。（罕见）9 其它意外情形，如复杂、顽固性疼痛，单次治疗疗效

4、不佳，需多次反复治疗 甚至手术等。W .如发生意外情况，急救处置可能导致实际费用较预计费用明显增加，同时医 保病人可能使用特需非医保药物或医用材料，费用需要患者或家属自付。我们将以高度的责任心，认真执行临床技术操作规范规程；同时，竭尽医学 的知识与智慧，尽可能规避或减少医学意外和并发症的发生。一旦意外情况出现， 我们必将全力救治；但鉴于目前医疗技术的局限性和存在个体差异等多种因素的宣汉县人民医院疼痛诊疗知情同意书影响，极少数患者仍可能最终导致组织器官功能障碍、残废、甚至死亡等不良后 果，我们深表遗憾与歉意。在您得到经管医师明确的医学诊疗方案告知后，请您详细阅读以上内容。患 者及家属或授权监护人

5、（含单位）如对上述问题能充分理解，并愿意承担相应风 险，请履行签字手续。VD .紧急情况处置授权声明：我仅允许具有医学执业资格、相应临床经验的康复医师和由其亲自选择的、 可信赖的助手来为我实施紧急处置治疗方案。本人理解医学上存在难以避免的风险与并发症，对此本人已有充分的理解和思想准备；我声明并承诺我会积极配合医生进行治疗， 并按规定缴纳一切费用。本人 理解除了医生告知的医疗危险外， 尚存在发生预想不到的特别情况； 在此，我授 权并请求我的康复医师，在突发意外事件时，从考虑患者利益角度出发，按照 医学规范及常规予以及时合理处置，尤其是发生紧急、危险情况时！（以“V”+手印 表示声明者选择）：我再次声明：同意实施并自愿接受该（治疗或检查）方案、自愿承担相应风险及资费，并授权予以符合医学规范的、积极而妥善