协和医院临床路径管理工作方案

1、协和医院临床路径管理工作方案（试行）为指导医护人员医疗行为，加强单病种质量控制管理，以规范诊疗护理行为，提高医疗资源利用效率，降低诊疗成本，控制临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部有关文件要求，结合我院实际和医院医疗网络信息化建设规划，特制定我院单病种临床路径管理试点实施方案。一、组织结构与职责（一）领导小组：医院成立以院长为组长、医疗副院长为副组长、医务处、护理部、财务处、计算机中心、病案统计科等相关职能科室负责人、各临床科室科主任和相关医技科室科主任为成员的单病种临床路径管理领导小组。办公室设于医务处。领导小组负责制订本院单病种临床路径工作目标和实施方案并组织实施，研究制定相关管理

2、制度，完善工作机制；根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关病种临床路径；组织对相关科室医务人员进行培训；指导并监督科室开展工作；组织本院临床路径实施效果的评估与分析；定期向上级临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。（二）实践小组：各临床科室成立以科主任为组长、医疗主任和护士长为副组长、医疗组医生、护士、相关医技科室指定协作专人为成员的实践小组。实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。二、临床路径病种和

3、科室选择原则医院将根据卫生部临床路径试点专业目录集内容和我院具体实际情况决定开展临床路径的病种和科室。病种选择原则: 根据本院和本专科的特点、特长；根据本地区常见病和多发病；选择诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切且无并发症的单纯性疾病。科室选择原则：试点阶段选择技术力量强，服务好，收治病种较集中且治疗技术可靠的科室。推广阶段各临床科室均为参与科室。临床路径选择流程：各科室根据本专科收治病人数排名前三位的病种并参考卫生部临床路径试点专业目录集中本专科病种内容，按以上病种选择原则，向医院领导小组申报参加临床路径试点工作病种，医院领导小组根据病种和科室选择原则确定试点科室和病种，并以点带面，逐

4、步扩大试点科室和病种范围。三、临床路径实施流程（一）病种临床路径内容及表格制定以卫生部临床路径试点专业目录集中相应内容为基本框架和参考，由医务处、护理部和临床科室科主任及专家等共同对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、康复、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性研究和评估，制定相关病种的临床路径内容和表格。    （二）制定标准化医嘱    标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如具体的检查、用药方案等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、

5、程序化、并相对固定化，方便临床路径的实施。    （三）培训和宣教工作    临床路径是多种专业人员合作的工作模式。在实施之前应进行培训工作，对各专业人员进行培训，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。     （四）实施结果的评估与评价    临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。要设置相应指标对临床路径进行结果和过程评估和评价：    （五）持续改进 

6、   在实施过程中对临床路径内容和流程进行检测，并根据对其实施结果的评估与评价分析，及时找出存在的问题，定期予以必要的修改和补充，逐步确定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。同时应随着医学与社会的发展不断追踪与评价对特定病种的临床路径内容，持续改进临床路径内容和管理。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2010年9月中旬以前）1、院长办公会专题讨论，成立领导小组，明确工作目标和任务。2、制定并下发协和医院单病种临床路径管理工作方案（试行），召开全院专题工作会议部署工作。3、采取会议、讲座和宣传册等多种形式深入进行思想发动，使各科室、每个职工充分认识继续开展这项活动的重要意义和

7、目的。4、各临床科室按要求确定参与病种，并制定单病种临床路径内容及表格。（二）试点实施阶段（2010年10月-2011年6月）1、领导小组确定试点科室和试点病种。2、试点科室内部动员，实施试点病种临床路径。3、每月评估与评价实施效果。4、2011年6月总结与改进。（三）试点推广阶段（2011年7月-2012年3月）1、各临床科室根据自身准备情况，条件成熟的，向医院领导小组提出试点申请。此阶段至少不少于十个专科、二十个病种参与试点工作。2、每月评估与评价实施效果。每三个月进行总结并改进。3、医院于2011年8月下旬利用暑期医疗工作会议，总结单病种临床路径管理试点实施经验，并结合医院网络信息化建设

8、工作进展，为全面推广做好准备。（四）全面实施阶段（2012年4月以后）1、各临床科室根据自身准备情况，选择至少二个病种，开展单病种临床路径管理工作。2、每月评估与评价实施效果，并纳入考核体系。3、通过总结、完善，形成科学的单病种临床路径管理管理体系和长效机制。四、工作要求（一）统一思想，提高认识。临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，也是我院规范医疗护理诊疗行为，提高和保障医疗服务质量的重大举措。通过实施单病种临床路径以达到临床诊疗规范化、工作流程化、周转快速化和成本低廉化。全院各单位和全体员工要充分认识开展此项工作的重要意义，切实

9、加强组织和学习，以高度负责的态度组织实施临床路径，确保该项工作的顺利开展。（二）落实责任，务求实效。医院相关部门和各临床科室要紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，选择有代表性的专业和病种，根据临床诊疗和技术操作规范，制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。认真组织开展对相关临床科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证临床路径管理工作顺利开展，务求工作取得实效。   （三）强化督查，严格考核。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量管理小组负责日常监督。医院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核平均住院日、平均住院费用、平均药品费用和药占比、纳入率、变异率/并发症发生率等指标，进行单病种路径管理效果和过程评价。单病种临床路径考评结果将与临床科室医疗质量考核、科主任考核、核心人力资源考核和临床医师定期医疗考核挂钩。（