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文档简介

1、无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）科别分值医师患者住院号得分一般项目错漏一项扣分主诉描述主要症状或体征，持续时间，错漏一项扣。现病史起病情况，主要症状及变化，伴随症状，诊治经过结果，一般情况变化， 与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣2 3分。既往、个人、家族、 婚姻、月经、生育史其中既往病史包括（1） 一般健康状况（2）急慢性传染病史（3） 预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（ 6） 输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣 1分。体格检查生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部，胸 部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外 生殖器，脊柱

2、，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊断及签 名。错漏每大项扣 2分，错漏每小项扣一1分。辅助检查及诊断辅助检查格式、诊断规范，一项扣2分首次病程记录108小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。错 漏一项扣2分。病程记录30病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣一1分。岀院（死亡）记录一项不规范扣1-2分知情同意书12手术同意书，特殊检查和治疗同意书。授权委托书，双向承诺书, 漏一项扣2分。各种检查申请单是否完善必要的检查，检查单填写是否规范，不完善重要检查者扣2分，检查单填写不规范者扣分。病历首页错漏一项扣一1分。医嘱单医嘱单每缺或错一处扣一1分。病例复制病例有复制现象扣 4分评审者总分无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）科另y住院号经治医师患者姓名扣分原因得分病案首 页5入 院 记 录17分一般项目1主诉2现病史8既往个人月经婚育家族史3体格检查6辅助检查及诊断4病 程 记录40分首次病程记录10日常病程记录10上级医师查房8会诊讨论记录6手术或特殊诊疗记录6岀院（死亡）记

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