预防接种情况登记表

1、附件 3：疫苗补种通知 - 反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（是，否）；补种以下疫苗： 乙肝百白破百破麻风腮乙脑 A群流脑A+C 群流脑甲肝 ，其它疫苗补种通知 - 反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定， 请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（是，否 ），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）需补种补种疫

2、苗接种者需补种补种疫苗接种者查验疫苗时间批号签名查验疫苗时间批号签名疫苗疫苗乙肝疫苗 1白破二联乙肝疫苗 2麻腮风疫苗乙肝疫苗 3A群流脑1脊灰疫苗 1A群流脑2脊灰疫苗 2A+C群流脑脊灰疫苗 3乙脑疫苗 1脊灰疫苗 4乙脑疫苗 2百白破 1甲肝疫苗百白破 2百白破 3百白破 4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。预防接种门诊：（章）附件 4：县（市、区）接种乙肝疫苗卡性证介姓名别 （有苗123/ 无）王越男郭劲宏男张皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女预防接种情况登记表（年度）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班脊

3、灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗腮是白甲风A 群A+C群腺否破第 3肝疹加加二初复1234炎需123123剂次212疫 成强强联种种1苗成补以上分种分贾英杰男李皎女赵学锐男合计注：1 有接种证的打 “”，无接种证的填 “”，补种证之后 “”中涂红色； 2 如已接种，请在相应疫苗处打 “”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。 3 如需补证（种），请在相应位置打“”，否则打“×”。4 大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5 乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。其余空格打“ / ”，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人填表日期年月日

4、附件 4：县（市、区）接种乙肝疫苗卡性证介姓名别 （有苗123/ 无）王浩杰男杨经萱女王茂鑫男王力帆男解益华男杨玉鹏男张雨露女闫俊杰男赵俊杰男预防接种情况登记表（年度）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班脊灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗腮是白甲风A 群A+C群腺否破第 3肝疹加加二初复1234炎需123123剂次212疫 成强强联种种1苗成补以上分种分张启尧男郭志强男赵晓阳男合计注：1 有接种证的打 “”，无接种证的填 “”，补种证之后 “”中涂红色； 2 如已接种，请在相应疫苗处打 “”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。 3 如需补证（种），请在相应位置打“

5、”，否则打“×”。4 大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5 乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。其余空格打“ / ”，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人填表日期年月日附件 4：预防接种情况登记表（年度）县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗腮是接种白甲风卡A 群A+C群腺否性证破第 3肝疹姓名介123加加二初复1234炎需别 （有123123剂次1212疫 成苗强强联种 种苗成 补/ 无）以上分种分张钰女王佳丽女赵国强男合计注：1 有接种证的打 “”，无接种证的填 “”，补种证之

6、后 “”中涂红色； 2 如已接种，请在相应疫苗处打 “”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。 3 如需补证（种），请在相应位置打“”，否则打“×”。4 大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5 乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。其余空格打“ / ”，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人填表日期年月日附件 5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）接种点名称：(盖章 )需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次编姓性乙脊白乙流甲乙脊白乙甲班百麻流肝肝百麻流流号名别肝灰破脑脑灰破脑肝级白疹脑白疹脑脑疫疫二疫A+C