验标表格填写示例

1、示例 3.1施工现场质量管理检查记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）建设单位XXX铁路建设总指挥部设计单位XXX勘测设计研究院监理单位XXX工程建设监理公司施工单位XXX道桥工程公司项目负责人序号项目1 开工报告2 现场质量管理制度3 质量责任制4 工程质量检验制度5 施工技术标准6 施工图现场核对情况7 地质勘察资料8 交接桩、施工复测及测量控制网资料9 施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10 分包方资质及对分包方单位管理制度11 主要专业工种操作上岗证书12 施工检测设备及计量器具设置13 材料、设备管理制度开工日期项目负责人赵甲方项目负责人钱设季总监理工程

2、师孙坚礼李实功项目技术负责人周纪树内容有开工报告。编号：第XX号。有施工调查、 施工测量、 施工图复核、 技术交底、 施工组织设计编制、质量计划等制度 10 项。部门及人员质量管理职责、层层质量责任制 。工程质量试验检验管理办法。有钢筋、混凝土、桥涵施工规范、规程、细则等共计18 种。施工图现场核对工作已进行，有记录。编号：第05 号。地质资料在施工图上。资料齐全，共计5 份。施工组织设计及各类方案齐全，已按程序审批。/钢筋工、混凝土工、架子工、焊工、起重工、电工等有证。设置合理，有管理制度，有校验和精度控制措施。工程物资管理、 使用、运输、贮存工作细则 、机械设备管理办法。检查结论：现场质量

3、管理检查合格。总监理工程师孙坚礼2004年 05 月 10日示例 3.2混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）03011003 0 2 6单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）分部工程名称墩台（ 0 号台、 1 6 号墩、 7 号台）分项工程名称混凝土验收部位6 号墩施工单位XXX道桥工程公司项目负责人李实功施工质量验收标准名称及编号A ：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB104242003B ：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1水泥质量A 第 6.2.1条合格证 1 份，编号：第 11

4、 号；试验报告2 份，格。编号：试报 2-101 102。质量合格。合2细骨料质量A 第 6.2.2条试验报告2 份，编号：试报3-21 22。质量格。合格。合3粗骨料质量A 第 6.2.3条试验报告2 份，编号：试报4-51 52。质量格。合格。合4外加剂质量A 第 6.2.4条合格证 1 份，编号：第 21 号；试验报告1 份，格。主编号：试报 6-81 。质量合格。合控5拌合用水质量A 第 6.2.5条使用水，检验报告1 份，编号：试报 51-2 。格。符合规定。合项A 第 6.2.6条合格证 1 份，编号：第 18 号；试验报告1 份，目6掺和料质量格。编号：试报 8-59 。质量合格

5、。合7配合比设计A 第 6.3.1条配合比选定报告 1份，编号：试报 9-20 。符合规定。符合要求。8A 第 6.3.2条计算单 1份，编号：第 9 号。混凝土含碱量混凝土中总碱含量2.0kg/m 3。质量合格。符合要求。其他特殊混凝土原材料检验项目：9泵送混凝土用细骨料中的细粒料比例，试验报告同第 2、3、7 项。符合要求。符合要求。粗骨料级配和最大粒径，配合比要求。检查评定合格。施工单位检查专职质量检查员吴志亮2004年 07 月 18日评定结果分项工程技术负责人郑富宋2004年 07 月 18日分项工程负责人王兑章2004年 07 月 18日同意验收。监理单位监理工程师验收结论冯勋仕2

6、004年 07 月 18日示例 3.3混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）03011003 0 2 6单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）分部工程名称墩台（ 0 号台、 1 6 号墩、 7 号台）分项工程名称混凝土验收部位6 号墩施工单位XXX道桥工程公司项目负责人李实功施工质量验收标准名称及编号A ：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB104242003B ：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主1混凝土强度等级及试A 第 6.4.1条试件取样、 制作方法及数量符合要求，试件件的取样和留置编号：

7、0816-22 24。符合要求。控2混凝土施工工艺及施A 第 6.4.2条按施工方案施工， 并有施工记录1 份，编号：项工缝处理B 第 8.2.7条第 0528 号。符合规定。符合要求。目3混凝土养护A 第 6.4.3条按施工方案施工， 并有施工记录1 份，编号：第 0531 号。符合规定。符合要求。1施工配合比调整A 第 6.4.4条施工配料通知单 1份，编号：第25 号。符合规定。一2拌和物的坍落度A 第 6.4.5条检验报告 1 份，编号：试报 10-0917 。符合规定。般原水泥和干燥称量偏差 1%。符合规定。符合要求。项状态掺和料材允料目3许A 第 6.4.6称量偏差 1%。符合规定

8、。每粗、细骨料条偏盘差称水、外加剂称量偏差 1%。符合规定。重其他特殊混凝土检验项目：施工记录 1 份，编号：第0528 号。符合规泵送混凝土施工要求定。符合要求。检查评定合格。施工单位检查专职质量检查员吴志亮2004年 07 月 18日评定结果分项工程技术负责人郑富宋2004年 07 月 18日分项工程负责人王兑章2004年 07 月 18日同意验收。监理单位监理工程师验收结论冯勋仕2004年 07 月 18日示例 3.4混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）03011003 0 2 6单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）分部工程名称墩台（ 0 号台、 16

9、号墩、 7 号台）分项工程名称混凝土验收部位6 号墩施工单位XXX道桥工程公司项目负责人李实功施工质量验收标准名称及编号A ：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB104242003B ：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项 1 混凝土表面裂缝宽度目1桥台顶道碴槽面排水坡边缘距中心线滑模边缘距中心线施工平面扭角表面平整度结构空心墩壁厚外一形支承垫石顶面高程2 尺寸 支承垫石顶面中心位置般允许 每片梁一端两支承垫石偏 顶面高差差项每孔梁一端两支承垫石顶面高差无支座垫石顶面高差目同一墩顶支承垫石顶面高差3 预埋件和预留

10、孔位置4 预留孔洞尺寸5 混凝土外观质量检查评定合格。表面有少量宽度不大于0.1mm的收缩裂缝，不大于 0.2mm不贯通。符合规定。B 第 8.2.10条/20mm15105-3830mm/2o/5mm33346 5mm/0 mm-3-2-3-5-1515mm1088123mm/5mm125mm/5mm21305mm51332+10 mm8105560A 第 条 表面密实平整、颜色均匀，无露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺校掉角等缺陷。符合规定。合格。合格。专职质量检查员吴志亮2004年 07月 28 日施工单位检查郑富宋2004年 07月 28 日分项工程技术负责人评定结果分项工程负责人王兑章

11、2004 年 07月 28日同意验收。监理单位监理工程师验收结论冯勋仕2004年 07 月 28日示例 3.5混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）分部工程名称墩台（ 0 号台、 16 号墩、 7 号台）检验批数30施工单位XXX道桥工程公司项目负责人李实功序 号检验批部位施工单位检查评定结果监理单位验收结论10 号台： 3 个检验批符合要求。合格。21 号墩： 4 个检验批符合要求。合格。22 号墩： 4 个检验批符合要求。合格。43 号墩： 4 个检验批符合要求。合格。54 号墩： 4 个检验批符合要求。合格。65 号墩： 4 个检验批符合要求。

12、合格。76 号墩： 3 个检验批符合要求。合格。87 号台： 3 个检验批符合要求。合格。910说明： 混凝土强度等级符合设计要求。试验报告编号：试报10-0912 0919，共 8 份。质量合格。施工单位检查评定结果分项工程技术负责人郑富宗2004年 08月 20日同意验收。监理单位验收结论监理工程师冯勋仕2004年 08月 20日示例 3.6地基及基础分部工程质量验收记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）施工单位XXX道桥工程公司项目负责人李实功项目技术负责人周纪树项目质量负责人陈致良序 号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论1基 坑8符合要求。同

13、意验收。2钻 孔36符合要求。同意验收。3模板及支架30符合要求。同意验收。4钢 筋30符合要求。同意验收。5混凝土30符合要求。同意验收。6/789质量控制资料共 12项，符合要求。符合要求。共 2份桩基承载力试验报告，编号：第 051 052 号；共 36 份桩合格。安全和功能检验（检测）报告基无损检测报告， 编号：第 06196 号。结果合格。质量合格。施工单位项目负责人李实功2004年 08 月 20 日验收同意该分部工程验收。单勘察设计单位钱设季2004年 08月 20日项目负责人位监理单位同意验收。监理工程师冯勋仕2004年 08月 20日注：勘察设计单位参加桥梁的地基及基础和特殊

14、结构的墩台、梁部等分部工程验收。示例 3.7单位工程质量验收记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）开 工日 期竣 工 日期施 工单 位XXX道桥工程公司项目负责人李实功项目技术负责人周纪树项目质量负责人陈致良序 号项目验收记录验收结论1分部工程共 4分部同意验收。经查符合标准规定及设计要求4 分部2共 10项齐全完整。质量控制资料核查10 项经查符合要求共核查、抽查4 项3安全和主要使用功能核项符合要求。查及抽查结果符合要求 4不符合要求0 项共检查 5项4观感质量验收评定为合格的5 项合 格。评定为差的 0 项5综合验收结论通过验收。施工单位监理单位勘察设计单位建设单位

15、验XXX勘察设计研究院XXX铁路建设总指挥部XXX道桥工程公司XXX工程建设监理公司收（公章）（公章）（公章）（公章）单位单位负责人总监理工程师项目负责人项目负责人李实功孙坚礼钱设季赵甲方2004年 09月 25 日2004年 09 月 25日2004年 09月 25日2004年 09 月 25 日示例 3.8单位工程质量控制资料核查表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）施工单位XXX道桥工程公司序 号资料名称份 数1图纸会审、设计变更、洽商记录42工程定位测量、放线记录52原材料出厂合格证及进场检（试）验报告254施工试验报告355成品及半成品出厂合格证或试验报告96隐蔽工

16、程验收记录377施工记录318工程质量事故及事故调查处理资料/9施工现场质量管理检查记录110分项、分部工程质量验收记录4411新材料、新工艺施工记录/12/核查意见核查人符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚/符合要求。付宗坚符合要求。付宗坚/结论： 齐全完整。施工单位项目负责人总监理工程师李实功孙坚礼2004年 08月 20日2004年 08 月 20日注：核查人为验收组的监理单位人员。示例 3.9单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）施工单位XXX道

17、桥工程公司序 号核查、抽核查项目份 数核查、抽查意见核查、抽查人1地基承载力试验记录2符合要求。付宗坚2桩基无损检测记录36符合要求。付宗坚2桩的钻芯取样检测记录/4墩台、梁部混凝土同条件养护试件抗压强度10符合要求。付宗坚试验记录5斜拉索张拉力振动频率试验记录/6桥梁的动、静载试验记录/7桥梁竣工测量资料1符合要求。付宗坚8渡槽和倒虹吸通水试验记录/9101112结论： 齐全完整。施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人李实功孙坚礼赵甲方2004年 09 月 25日2004年 09 月 25 日2004年 09月 25日注：核查、抽查项目由验收组协商确定； 核查、抽查人为验收组的监理单位人员。示例 3.10单位工程观感质量检查记录表单位工程名称XXX 5 号大桥（ DK168+988）施 工单 位XXX道桥工程公司序 号项目名称质量状况1墩、台、塔墩台身混凝土表面平整，色泽均匀， 外形整体轮廓清晰，线角顺直。2混凝土梁梁体表面平整， 色泽均匀，