椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

1、椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会【摘要】 目的 ?u 价椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎 间盘突出症的可行性和有效性。方法 对 18 例极外侧型腰椎 间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗， 通过视觉模拟评 分法(VAS评分和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分进行 疗效评价。结果18例患者均顺利完成手术，手术时间4060 min ,平均手术时间(50.0 ± 3.3) min ;术中出血 520 ml, 平均术中出血(10.0 ± 3.3) ml ;未出现术后感染、术中神经 根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。 2 例患者术 后出现短期“日光烧灼现象” ，

2、 经营养神经、脱水对症治疗 1 周内症状消失。所有患者术后均得到随访， 随访时间 3 15个月，平均随访(5.4 ± 3.2)个月。手术前VAS评分为(8.3 ± 0.3)分，术后3 d为(2.5± 0.2)分，术后3个月为(1.2 ± 0.1)分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前，差异均有统计学意义( t=68.2484、 95.2565， P【关键词】 经皮椎间孔镜;腰椎间盘突出症;极外侧 型;微创DOI：【Abstract】 Objective To evaluate feasibility andeffectiveness by min

3、imally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateralprotrusion of lumbar intervertebral disc. Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment. Their cura

4、tive effects were evaluated by visual analogue scale （ VAS） score and Oswestry disability index （ ODI） score. Results All 18 patients received successful operation , with operation time ranged 40 60 min and mean operation time as （50.0±3.3） ml. They had intraoperative bleeding volume ranged 5 2

5、0 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （10.0±3.3） ml. There were no severe complications of postoperative infection ， postoperative neural root trauma ， dural sac avulsion ， and cerebrospinal fluid leakage. There were 2 cases with short-term “sun burning”， which were relieved after s

6、ymptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week. All patients received follow-up for 3 15 months ， with mean follow-up time as （ 5.4 ± 3.2） months. Their VAS score was （8.3± 0.3） points before operation ，（2.5±0.2）points in postoperative 3 d and （1.2± 0.1） points

7、 in postoperative 3 months. Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation ， and the difference had statistical significance （t=68.2484 ， 95.2565 ， P【Key words】Percutaneous transforaminal endoscope ； Protrusion of lumbar intervertebral disc ； Extremely lat

8、eral ； Minimally invasive极外侧型腰椎间盘突出症( far lateral lumbar disc herniation , FLLDH)是腰椎间盘突出症中一种少见的类型， 其临床症状表现为持续剧烈的下肢神经根性疼痛， 保守治 疗常不能缓解症状。本科从 2013 年 11 月起采用经皮椎间孔 镜技术对18例FLLDH患者进行微创治疗， 取得良好的疗效， 现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选取本科2013年11月2015年5月收 治的18例FLLDH患者作为研究对象， 均采用经皮椎间孔镜 下突出髓核摘除术进行治疗。其中男 13例， 女5例， 年 龄2267岁，

9、平均年龄(38.2 ± 10.6)岁；L34突出2例， L45突出9例，L5S1突出7例。椎间孔内型 8例， 椎 间孔外型 10例。体格检查：患者表现为一侧下肢剧烈的神 经根性疼痛， 行走困难， 伴受累区域感觉减退， 腰背部 疼痛不明显。 L4 神经根支配区域 6 例， L5 神经根支配区域 10例，S1神经根支配区域2例。4例伴肌肉萎缩或肌力下 降。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位 X 线片， 明确脊柱序列及稳定性。 腰椎磁共振成像(MRI)及CT检查， 明确突出节段、部位及受压神经根。1. 2 方法 将患者置于可透视的手术床上，患者取健侧卧位， 在患者腰下垫一软垫， 使患

10、侧椎间隙张开。 C 型臂 X 光机透视确定病变椎间隙， 定位穿刺点。首先使用 18G 穿刺针靶向穿刺至突出的间盘处， 碘海醇与亚甲蓝混合液（5 : 1, 23 ml）行椎间盘造影并复制症状，之后放入导丝， 逐级套管扩张后置入工作套管（椎间孔内型适当使用 环锯去除部分上关节突扩大通道， 椎间孔外型不使用环锯） 在椎间孔镜直视下摘除突出的染色髓核， 彻底减压神经根。 患者术后予以预防感染、营养神经、适当脱水及对症治疗。 嘱其卧床 72 h， 可在床上变换体位， 但避免坐、立等腰部 承重姿势及动作， 3 d 后带腰围保护下地负重行走， 1 个月 内以卧床休息为主， 3 个月内避免弯腰、 持重等腰背部

11、过度 承重姿势及动作。 根据患者情况于术后 3 个月复查腰椎 MRI， 观察神经受压解除情况。1. 3 观察指标 采用 VAS 评分对患者手术前及术后3 d、3 个月疼痛缓解程度进行评价；采用 ODI 评分对患者术前、 术后 3 个月功能障碍恢复情况进行量化评价。1.4统计学方法采用SPSS20.C统计学软件进行数据统 计分析。计量资料以均数土标准差（x-± s）表示， 采用t检验。P 3. 3经皮椎间孔镜技术治疗 FLLDH FLLDH因其 症状严重， 一经确诊， 需积极手术治疗。因突出髓核组织 不在椎管内， 传统手术需切开椎旁肌， 去除部分椎板、关 节突， 以达到充分显露椎间孔内

12、外， 摘除突出间盘组织， 彻底解除神经根压迫。这些术式对患者脊柱稳定性及后方软 组织破坏较大， 因此， 常需进行椎间融合和椎弓根螺钉内 固定， 增加患者术后康复时间和医疗费用。经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症的最先 进的微创技术， 可达到靶向治疗的目的。该技术从患者腰 部侧后方进入， 通过C型臂透视定位，将直径7.5 mm的工作套管直接送达靶点， 即突出间盘的位置， 结合椎间孔 镜的显像系统清晰观察突出间盘、神经根等结构，直视下摘除突出间盘组织， 彻底解除神经根受压， 缓解患者症状。 该技术对腰椎骨性结构不做任何破坏， 对腰部椎旁肌肉和 韧带的创伤极小， 能够在最大程度减少正常组织的损

13、伤， 保持脊柱的稳定性， 且无需任何内固定材料的置入 8 。此 外， 因突出位置在椎管外， 椎间孔镜及其器械无需进入椎 管内， 避免了对硬膜囊及椎管内其他结构的干扰和刺激。经皮椎间孔镜技术在局部麻醉下进行， 患者处于清醒 状态， 能与术者随时交流互动， 将不适的信息反馈于术者， 减少损伤神经根的风险。术者在术前需仔细阅片，判断突出间盘位置及与神经根的关系， 术中自穿刺步骤起即需准 确定位于靶点（即突出间盘所在）。因FLLDH受压的神经根 已基本无活动度， 因此术者需轻柔地逐级放入扩张套管和 工作套管， 摘除间盘时也需谨慎操作， 避免对神经根过度 挤压或牵拉， 引起患者疼痛加重。虽然如此， 作者

14、在操作中仍有患者对神经根刺激反应较重， 术后短期内下肢疼痛 麻木症状残留， 术者需与患者充分沟通，医患共同努力才能更好地为患者解除 FLLDH引起的病痛。综上所述，经皮椎间孔镜技术是治疗FLLD H的安全、有效、微创的手术方式， 正确选择患者、良好的医患配合 和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。参考文献1 Abdullah AF ， Ditto EW ， Byrb EB， et al. Extreme lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg ， 1974， 41（ 2）： 229-234.2 Liu T， Zhou Y， Wang J， et

15、al. Clinical efficacy of three different mini-mally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation. Chin Med J（Engl）， 2012， 125（ 6）：1082-1088.3 段丽群， 张文志， 刘鹏飞， 等. 经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症 . 颈腰痛杂志，2016（3）：214-218.4 张皓 . 经皮椎间孔镜在极外侧型腰椎间盘突出症治疗中的应用效果研究 . 世界中医药，2016（B06）：2045-2046.5 郑文杰， 周跃， 王建， 等. 经皮椎间孔入路内镜 下治疗极外侧型腰椎间盘突出症 . 中国骨与关节杂志， 2013 （4）：194-198.6 谭健