结核病流行病学调查方法研讨会纪要

1、    结核病流行病学调查方法研讨会纪要        由世界卫生组织结核病研究培训合作中心和中华医学会结核病学分会组织的“结核病流行病学调查方法研讨会”，于1999年4月1718日在北京召开。来自全国各地近40名代表与会，就2000年第四次全国结核病流行病学调查（流调）的调查方法、调查内容等问题进行了热烈讨论。会议由中华医学会结核病学分会、卫生部结核病控制中心端木宏谨主任主持。会议邀请了韩国结核病研究所、内蒙古自治区结核病防治所、哈尔滨市结核病防治所的专家分别介绍了韩国19

2、65年开始的7次结核病流调、内蒙古1998年结核病流调和哈尔滨市1997年结核病流调的经验，并听取了北京大学、中日友好医院的统计学专家对调查方法的建议。现将主要内容简介如下：一、第四次流调的目的我国曾于1979、1985、1990年先后进行了3次全国结核病流调，基本掌握了我国的结核病疫情，为政府决策和干预措施的实施提供了参考。历次全国结核病流调的作用是肯定的，但也有代表提出流调也有负面影响，例如投入的人力、物力很多，流调后如不及时采取有效的干预措施则达不到流调的真正目的。随着90年代全球结核病疫情的回升，结核病问题已引起人们的普遍关注，特别是我国90年代相继实施了世界银行贷款中国结核病控制项目

3、和卫生部结核病控制项目，有必要再进行一次全国结核病流调，以准确掌握现有的结核病疫情，客观评价世界银行和卫生部结核病控制项目等干预措施的效果，以及为21世纪我国和WHO的结核病控制策略提供科学依据。二、第四次流调的调查方法我国前3次结核病流调采用的是随机分层整群抽样方法，考虑到完全随机抽样方法在实际工作中的困难（如抽到的调查点地形复杂调查工作难以进行等），有代表提出第四次流调不必采用完全随机的方法。北京大学的统计学家建议，可将完全随机抽样改为有控制的限额抽样。关于调查的样本量，端木宏谨主任向代表们介绍了韩国7次流调、国内教材和我国前3次流调有关样本量的计算方法。虽然有部分代表建议有条件的省、市、

4、自治区可适当增加样本量，以尽可能反映当地的结核病流行情况及为当地的结核病控制策略提供依据，但为了提高本次流调的精确度，避免人力、物力投入过多，根据目前国内的实际情况，多数代表主张各地应从大局出发，通过本次流调掌握全国的结核病疫情和干预措施的效果即可，建议适当减少样本量。具体调查的样本量尚需会后反复论证。关于调查点，北京大学统计学家建议可考虑增加调查点数、减少各调查点人数，保留第三次流调部分点，增加新点。三、第四次流调的调查内容卫生部结核病控制中心赵丰增研究员向代表们介绍了本次流调拟调查的项目，供大家讨论。从总的情况来看，为保持连续性，调查项目与第三次流调没有大的改动，拟增加有关社会、经济因素对

5、结核病的影响和结核病控制工作的卫生经济学评价。现将讨论的热点问题择要介绍如下：1.要否调查感染率和发病率？在我国的前3次流调中，均对未接种卡介苗者通过PPD试验调查了感染率。会上有代表提出，由于我国绝大多数人均接种过卡介苗，未接种卡介苗的人群结核分支杆菌感染率不能代表正常人群，因此本次流调应该取消有关感染率的调查。但也有代表提出，感染率的调查应该保留，例如贵州的卡介苗接种率就很低，查出的感染率是有代表性的。结核病的发病率是衡量结核病疫情的一个重要流行病学指标，遗憾的是目前在全世界都是一个空白，往往只能通过新登记率来估计，使其准确性受到一定影响。有代表提出作为结核病大国，我国能否为全球的结核病控

6、制工作做出新贡献，利用本次流调机会，增加发病率调查的内容。但有代表认为，要调查发病率，就要增加样本量，同时增加人力物力，目前还很困难。有人建议，可尝试将流调点作为监测点，以取得结核病的发病率资料。2如何筛选结核病患者？对15岁以下儿童，一般先行PPD试验，阳性反应者再进入成人筛选程序。问题是PPD阳性反应标准如何界定？是以反应硬结5mm还是以反应硬结10mm为准？有代表提出，反应硬结5mm的儿童很多，实际意义不大，建议采用反应硬结10mm为PPD阳性标准。对于成人，一般先进行X线检查，由于胸透的可信性较差，有人建议本次流调中取消胸透这一程序，可直接采用摄缩影片或摄胸部大片，问题是摄缩影片或胸部

7、大片成本较高。对胸片检查有异常阴影者，第四次流调技术领导小组的专家们建议本次流调同时进行3次痰涂片和细菌培养，对伴有咳嗽、咳痰3周以上者，一律摄胸片并同时进行3次痰涂片和细菌培养。但有代表指出，以前流调采用的是2次痰涂片，可疑者是指咳嗽、咳痰2周以上者，如本次流调中采用的标准与以前不同，会直接影响患者的检出率和调查结果，应引起重视。还有代表提出，以前的流调结果活动性结核病患病率太高，与涂阳患病率相差太大，活动性结核病患者存在过诊问题，本次流调中对活动性结核病应有科学的判定标准，以减少误差。3流动人口如何处理？随着我国改革开放政策的进一步实施，流动人口逐年增多，给结核病的控制工作带来了很大困难，

8、同时给流调工作增加了难度。为保证流调结果的真实性，许多代表建议本次流调应重视流动人口问题。内蒙古代表建议，可否将外出连续3个月以上者不列入应检人口。哈尔滨代表建议将居住半年以上的外来人口列为调查对象。韩国代表在介绍韩国的结核病流调时，也提到了对人口流动问题的处理办法。他们的做法是，调查时人在哪即在哪接受调查。许多代表倾向于韩国的做法，认为这样能较好地解决流动人口问题，降低漏检率。4要否同时调查结核病合并HIV/AIDS和糖尿病情况？有关结核病易合并HIV/AIDS和糖尿病的问题，早已引起人们的关注。有代表提出，本次流调可否考虑将结核病合并HIV/AIDS和糖尿病情况纳入调查内容，至少部分有条件

9、的地区可以考虑。卫生部结核病控制中心李拯民主任医师向代表们列举了我国周边一些国家结核病合并HIV/AIDS情况, 从统计数字来看，这些国家结核病合并HIV/AIDS问题还是很严重的，我国的HIV/AIDS疫情也逐年升高，提示了解我国的结核病合并HIV/AIDS情况十分必要。而部分代表认为，虽然了解结核病合并HIV/AIDS和糖尿病的情况十分重要，但还是不纳入本次流调内容为好，可考虑做一些特殊调查，若调查的内容过多，会影响调查的精确度，冲淡本次流调的主题。5耐药性测定应选择哪种方法？我国在第三次流调时增加了耐药性测定的内容，当时用的是绝对浓度法。由于目前WHO推荐使用比例法，有代表建议此次流调改

10、用比例法。但由于实际工作中发现比例法也存在一些问题，且两种方法的测定结果会有差异，为保持测定结果的可比性，有人建议继续采用绝对浓度法。也有人提出本次流调可考虑同时采用绝对浓度法和比例法，既考虑了前后的可比性，又增加了新的方法。但由于同时采用两种方法必然会增加流调的费用，有代表提出可考虑以绝对浓度法为主，有条件的地区才同时采用比例法。6如何解决患者的治愈判定标准不统一问题？以前我国的结核病治疗主要采用12个月疗法，而90年代后逐渐采用6个月短程化疗。现有的结核病患者治愈标准主要依据痰菌检查结果，只要菌阳患者疗程结束时痰菌阴转或菌阴患者完成疗程，即可判定患者治愈。而按以前的标准，完成疗程时即使痰菌

11、阴转，若患者仍有病灶如空洞，则不应算作治愈。如果患者的治愈判定标准不同，必然会影响到结核病患病率的比较以及结核病干预措施效果的评价。有代表建议，可做一次小规模的预调查，将据不同标准得出的结果进行比较，获得校正系数，通过科学的校正使先后进行的调查结果具有可比性。四、第四次流调可能遇到的问题由于目前的国内大环境与前3次流调时有所不同，代表们意识到本次流调可能会遇到一些新的问题。例如目前人们的市场意识加强，象结核病流调这样重在社会效益的活动能否得到社会各方面的大力支持、调查的经费能否得到落实是一个问题。特别是如果本次流调不考虑各省、市、自治区的结核病疫情，可能会影响当地政府增加投入的积极性。由于我国的结核病宣传教育工作效果还不显著，许多人对结核病还缺乏了解，可能有些人会对流调漠不关心，从而影响受检率；一部分患者可能会隐瞒或虚报病情，从而影响调查结果的真实性。另外，如果有些调查方法和标准前后不一致，也会给调查结果的分析和干预措施效果的评价带来一定困难。本次研讨会虽为时不长，但内容丰富，讨论热烈，代表们各抒己见，会间始终洋溢着“百花齐放、百家争鸣”的良好学术气氛。负责第四次流调的领导、组织和技术工作的专家们认真听取了与会代表的意见和建议，表示会后将继续就大家的意见和建议进行讨论、论证，以保证第四次流调的科学性、准确性和可操作性。会间中华医学会结核病学分会还召开了常委会扩大会议，就今