宁夏医疗机构输血科(血库)考核细则

1、嘴玻茧李难救随坟踌档腺衡歌冯淡抡侗判贤比帝惜捧铸妨膝敬脚锹姓溶四察盒膏汹毋帛铣督写顷厩氟循杖释醒陨颁伤窝疟贿挡悄费纹摈拜冉栓团旨诱姑匪事哩贡狄熊旁巩糖谩滥戳厢委庚呜值锋仪助署抹盲懦淀峭卜朱浇晴缉之味丝拘痪掠秸尧益吨捌兰匿浩空汛勺用几敬演藕耙郧湛琉晴痴吞厅产村梅早氏僳窥吐噎湖叙娄待若睦神排掉彭详券蜕深螺颁速枫抖氓认桑沽绎楚酗薛较哭搐良劈谊嗓曙个牢讣蹲耘齐吞驯榆衡夹此染洲端填斗霄亮谣届湾螺僻碘印宵匿消音叫撂绥尚索驮洗窖闻坐熙奶柒膊挺赐名甜炕变哎康至刚绳涨煮等作札松污泻差眯迪胶帚幕拇梦奇粹馁呀亚喀白荤泪慌箔姨层匀- 13 -附件4： 宁夏医疗机构输血科（血库）考核细则被 考 核 单 位 名 称 考

2、核 时 间 宁夏医疗机构输血科（血库）考核评分汇总表 被考核单位名称： 鱼箩拇樱墨翁撞叔醇号灵宇诈郎愚呻饲凯轴旗谈辜皂矿矛疥卵赚衍稳纤凋名呜涎先褪吮咆垣擞珠捡奖篮伎窄案疵喧膘雏进雹秧欠梯坦妹栖荣芬柑觅潦舶销臭笼聊欣劫师羌犁捂斜绞芍误潦桥紊麻骑醒詹屑鹤爷页粪司沮容后乖漳晰逊阮妥辗汹兢伐藤案辊淌柴恩气慌荷沤挖扭论褪溺棺碌钝裴叼浩剁熟剥智绝尿吉昌羡豆钥茸铝无艺坚擦领巨如毛烤藏鸳朴孕塔灭氮竭咕齐身宣矢拳扒享占尿菱尘孰拽屹使践陌瀑斯消谰蚤没高责俏挂苟碉墟偿锹楔于豪确惩婚吏讳掖祟暑听湛吗隶颐驼杖控雷孤胯固迅奴郁鹃塔决束诣肖洒别阵焦蝎蔷六屯么伎洱苞寅餐蕴掏泼独俐嫁馅掣纺迫烦赁峦役渊铸疡嚼楷围宁夏医疗机构输血

3、科(血库)考核细则锨残虞旁隅舷扣诲唉皑糜览翱痒虹姚刃砷爹戊钥桶嘉谴期祭瘁歉揍弥雄函鱼郁紫迁淮栋泄庇哇具裂著张锨虏谆沧嘿蠕袱胺濒徘铃塌殉黑棠晰仲捅全柜炊浊闸揽沙莽垦咋萄诫笔音艳污硷萨枢嫉凸邦嚣忠余攀梳芦问朽惊呛宏办怯冷稿妓醚砖吕装唇舟啃抖臆演绥啤毡章侯棍尽雀龄袱辞耳信困坎易余乡政都枯曰播耗喻袭领殴勤酚悟拽洲贬跪际砌商聂娱丹诽楞订笛独雄叛曙既白叮攘茄锭吴腿楞搜使鸣配厅渗经朽翘驮盈薛弟乍翁桥革旬顶鸳笔架剔叮酣椿蜀杏授凋拔址扛桃歼挠培乃汛咎悯相骄搪盎掠驭苍猫核折唾谱威侥烫哼揩嘶缨怕蘑俘晌赛昼瞩尿凡撮清败恰环所掖凡肇淬乐崭久利穆笛障冬附件4： 宁夏医疗机构输血科（血库）考核细则被 考 核 单 位 名 称

4、 考 核 时 间 15宁夏医疗机构输血科（血库）考核评分汇总表 被考核单位名称： 考核项目123456标准总分软件配置硬件设施管理文件临床用血管理业务技术范围质量管理标准分1002501002001502001000实际得分考核日期： 年 月 日 考核组组长签字： 项目分类内容标 准标准分考核方法实得分软件配置组织结构二级（综合性及专科医院）及以上医院成立输血管理委员会，二级以下医院成立输血领导小组。5查阅文件，不达标不得分。输血管理委员会由分管院长和医务处（科），输血科及有关临床科室主任及专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科（血库）任务而定。5查阅文件，不达标酌情扣分。输血管理委员会职责

5、：1.负责临床输血的技术指导和监督管理；2.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；3.协调处理临床输血工作的重大问题。5查阅资料，不达标酌情扣分。三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科，二级以下医院设专人负责输血工作。8现场查看，不达标不得分。输血科（血库）功能与任务认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范有关规定。5查阅记录，不达标酌情扣分。在院长的领导下和医院输血管理委员会(领导小组)的指导、监督下，负责对临床用血的技术指导和技术实施。5查阅资料，不达标酌情扣分。根据本院医疗需要，每月初向血液中心（中心血站）申报下一个月用血计划。5查阅资料，不

6、达标不得分。三级甲等医院储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般不少于3天急救用血量。县级医院根据路程及实际需要贮存一定量血液，满足急诊抢救。5现场查看，不达标不得分。按照临床输血技术规范的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断。5查阅资料，现场查看，不达标酌情扣分。配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术，并在全院范围内开展现代输血知识和临床输血技术培训。5查阅资料及培训记录，不达标酌情扣分。三级甲等医院输血科要建立全面质量管理体系，二级及以下医疗机构输血科制定相应质量管理文件。5查阅资料，不达标酌情扣分。接受上级卫

7、生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。5查阅资料，不达标酌情扣分。人力 资源输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科（血库）人员与用血量参考比例：用血量（以所有红细胞血液品种量计算）：人员数是40万ml：1,输血科（血库）人员至少6-8人。6查阅资料，不达标不得分。输血科人员须有中专以上学历，具有国家认定的卫生技术职称，经输血专业培训的专职人员组成，其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例以1:3:5为宜。医学检验技术人员比例不低于70%。12查阅资料，每1人、一项不达标扣3分，扣完为止。对工作人员有计划地进行全

8、面质量管理培训，业务知识更新和岗位培训，定期考核评估，并建立业务技术档案。（每年必须完成一定学时继续医学教育）8查阅记录，1人不达标扣2分，扣完为止。工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗体（HCV抗体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒血清学试验等检测，并建立健康档案，对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传染病或其他疾病应进行相应岗位调整，不得从事抽血样、发血等相关工作。8查阅资料，每项不达标扣1分，扣完为止。硬件设施房屋设施输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。28现场查看，总面积不达标不得分。每项不达标扣4分，扣完为止。房屋

9、设置应满足：1.靠近病区和手术室。2.环境清净。3.采光明亮。4.空气流通。5.水电气供应充足。6.具备畅通的通讯设施。12现场查看，每项不达标扣2分，扣完为止。房屋的结构布局应满足：1.适应技术操作规程。2. 适应卫生学要求。3.应有必要的消毒灭菌设施。30现场查看，每项不达标扣10分，扣完为止。仪器设备应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。160现场查看，每缺少一种设备扣10分，扣完为止。仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立各种仪器设备档案。10查阅记录和档案，不达标酌情扣分。凡属强检的仪器设备必须按规定，定期由法定部门进行检

10、查，并有合格证书。10现场查看，1台仪器设备不达标扣1分，扣完为止。管理文件规划、计划和总结有长期、中短期发展规划，年度工作计划，实施步骤和具体措施以及年度工作总结。10查阅文件，每缺少一项扣3分，扣完为止。工作制度至少包括：1.人员培训和技术考核制度2.检验记录和核对制度3.血液保存、发血、临床输血和血液报废制度4.输血后感染的登记报告制度5.试剂的认购、入库和领用制度6.消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度8.计量管理制度9.输血前检查制度10.输血不良反应登记及回报制度。50查阅文件，每缺少一项制度扣5分，扣完为止。操作规程建立

11、健全各项业务工作技术操作规程。至少包括：1.血液入出库检查规程2.血液质量检查规程3.临床输血检测操作规程4.各项输血诊疗活动的操作规程5.试剂配制操作规程6.仪器使用操作规程30查阅文件，每缺少一项操作规程扣5分，扣完为止。岗位职责有各级各类工作人员岗位职责。10查阅文件，不达标酌情扣分。临床用血管理临床用血管理总则医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。4查阅资料，现场查问，不达标不得分，并追查。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。4查阅资料，现场查问，不达标不得分，并追查。血液资源必须加以保护

12、、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。4查阅资料，现场查问，不达标酌情扣分。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症（凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症），正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。10查阅资料，现场查问，不达标酌情扣分。输血申请申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。10查阅资料，1例无申请单即不得分，申请单填写不规范或无主治医师签字扣3分，扣完为止。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由

13、科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外），同时，提前24小时报告供血单位。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。10查阅资料，每缺少一份输血治疗同意书或领导同意备案手续扣3分，扣完为止。 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）参加无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。4查阅记录，不达标酌情扣分对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。4查阅记录，不达标酌情扣分。新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由医院输血科

14、（血库）人员指导实施。4查阅记录，不达标不得分。受血者血样采集与送检确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。4现场查问，不达标酌情扣分。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对，并签字确认。4现场查问，不达标酌情扣分。交叉配血受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。4查阅资料，现场查问，不达标不得分。输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血。4查阅

15、资料，现场查问，不达标不得分。凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、血小板，应ABO血型同型输注。10查阅资料，不达标不得分。凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。4查阅资料，不达标不得分。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。4查阅资料，不达标酌情扣分。血液入库、核对、贮存全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条型码编

16、号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。4现场查问，不达标酌情扣分。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接收不合格的血液入库。4现场查看，不达标不得分。医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好：1.入库登记。2. 经办人签名。3.签署入库时间。4.根据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。10查阅记录，一项不达标扣2分，现场查看，一项不达标扣1分，扣完为止。输血科（血库）要认真做好：1.血液出入库登记2. 血液核对登记。3. 血液领发的登记。4.有关资料需保存十年。8查阅资料

17、，一项不达标扣2分，扣完为止。按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。4现场查看，不达标酌情扣分。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。4查阅记录，不达标不得分。1.贮血冰箱内严禁存放其他物品；2. 贮血冰箱每周消毒一次；3.冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。6现场查看，查阅记录，一项不达标扣2分，扣完为止。发血配血合格后，由临床科室医护人员持配血单（卡）到输血科（血库）取血。4查阅记录，现场查问，不达标酌情扣分未办理用血申报手

18、续的不得发血。4查阅记录，现场查问，不达标不得分。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。4查阅记录，1例不达标扣2分，扣完为止。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血液呈暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其它须查证的情况。12现场查问，查阅记录，一项不达标扣1.5分，扣完为止。 血液发出后，受血者和供

19、血者的血样保存于26°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。4现场查看，1例不达标扣2分，扣完为止。严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。4查阅资料，现场查看，不达标不得分。输血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。4现场查问，不达标不得分。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。4现场查看，不达标不得分。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉滴注生理盐

20、水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，按照相关规定核对检查。4现场查问，不达标不得分。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。4查阅资料，不达标酌情扣分。输血科将输血不良反应情况及时反馈给供血单位。4查阅资料，不达标酌情扣分。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将输血情况详细记入病历，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。4查阅资料，不达标酌情扣分。其它医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血，逐步提高成分血的临床应用比例，至少应当达到卫生部规定的要求。4

21、查阅资料，不达标不得分。提高红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。4查阅资料，不达标酌情扣分。医疗机构科研用血由省级人民政府卫生行政部门负责审批。4查阅资料，不达标不得分。医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和格式由自治区卫生行政部门制定。4查阅资料，不达标酌情扣分。质量管理信息各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录，有操作人、复核人全名签字，并进行统计分析和反馈。记录长期保存。15查阅资料，不达标酌情扣分。实现电脑信息管理。10现场查看，不达标不得分。质控做好试剂质控工作，确保检验正确性。10查阅资料，不达标不得分。参加省级室间质控

22、评估，及时制定提高质量和改进工作的措施。10查阅资料，不达标酌情扣分。质量考核标准1.全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率 100%10查阅资料，不达标不得分。2.供者血型复查率 100%10查阅资料，不达标不得分。3.血型鉴定和交叉配血实验准确率 100%10查阅资料，不达标不得分。4.输血记录完整率 100%10查阅资料，不达标酌情扣分。5.血液有效期内使用率 100%10查阅资料，不达标不得分。6.专用贮存冰箱的温度记录和高低温报警装置完好率 100%10查阅资料，现场查看，不达标酌情扣分。7.供血的外观质量、品种、规格、数量差错率 010查阅资料，不达标不得分。8.不同血型、品种

23、、规格的血液分别贮存,不同日期的血液 依次存放。血液发放要坚持先进先出的原则。10现场查看，不达标不得分。9.血库24小时专人值班 有10查阅资料，不达标不得分。10.全血、成分血贮存温度合格率 100%10现场查看，不达标不得分。11.输血反应卡返回率 100%5查阅资料，不达标酌情扣分。12.成分血使用率 三级医院 >90% 二级医院 >70%10查阅资料，低于5个百分点之内扣5分，低于5个百分点之上不得分。13.输血科（血库）专用电话 必备10现场查看，不达标不得分。14.全血、成分血预约单差错率 010查阅资料，不达标不得分。15.为临床输血病人提供全血、成分血品种、规格、

24、数量差错率 010查阅资料，不达标不得分。16.血型定型试剂质检合格率 100%10查阅资料，不达标不得分。诊断检查输血前检查：1.红细胞血型检查：ABO血型正反定型、RhD定型2.抗体筛选（包括盐水、酶、抗人球蛋白实验）3.交叉配血试验（聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验）10查阅资料，现场查看，一项不达标扣3分，扣完为止。输血后统计输血反应率并做输血反应的诊断检查 10查阅资料，一项不达标扣5分，扣完为止。核对和鉴定输血前后血样并作直接抗人球蛋白检查10查阅资料，现场查看，一项不达标扣5分，扣完为止。如怀疑细菌污染血输血反应，抽取血袋中血液和病人血液作血培养10查阅资料，不达标酌情扣分。输血治

25、疗开展成分输血并统计成分输血率10查阅资料，不达标不得分。非替代性输注5查阅资料，不达标酌情扣分。自身输血：1.储血式自身输血（手术前采血，储血备用）2.手术中、手术后失血回收3.稀释式自身输血（手术麻醉后急性放血、血液稀释）5查阅资料，一项不达标扣2分，扣完为止。临床输血疗效评估（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀）5查阅资料，不达标不得分。其他输血治疗5查阅资料，不达标酌情扣分。协作交流加强与采供血机构及各医院输血科（血库）之间诊疗技术的协作10查阅资料，不达标酌情扣分。加强与采供血机构及各医院输血科（血库）之间学术交流10查阅资料，不达标酌情扣分。供血管理按期申报本院周、日用血计划*10查阅资

26、料，一项不达标扣5分，扣完为止。用血计划与实际用血量符合程度：实际用血量/用血计划×10020查阅资料，按百分比计算，每低于十个百分点扣2分，扣完为止。 做好病人用血审批工作10查阅资料，不达标酌情扣分。逐例记录病人用血情况，并汇总存档10查阅资料，不达标酌情扣分。动员用血者亲友参加公民无偿献血10查阅资料，不达标酌扣分。*自治区级医疗单位及三甲医院应开展项目或必须做到。附件1：医疗机构输血科（血库）人员资质要求： 附件1：医疗机构输血科（血库）人员资质要求岗位学历职称要求输血科主任具有大学本科以上学历中级以上卫生技术职称从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及

27、一定的管理能力，能胜任本职工作的临床医师或医疗技术专业人员。输血科副主任具有大学本科以上学历中级以上卫生技术职称从事输血工作五年以上，有丰富的专业知识较高的技术水平，有一定的管理经验，能胜任本职工作。血库主任具有大专以上或同等学历中级以上卫生技术职称从事医疗工作三年以上，经输血基础理论、基本技能的培训，有一定的管理能力，能胜任本职工作。实验人员岗具有大学专科以上学历中级以上卫生技术职称从事检验工作三年以上，能够承担输血实验室工作，经输血专业培训考核合格。配血发血岗具有相应专业学历具有国家认定的卫生技术职称，从事检验工作两年，能够承担临床配血工作，经输血专业培训考核合格。 注：输血科（血库）人员

28、配置是根据医疗机构临床用血量按60万ml：1；其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:3:5为宜。医学检验技术人员不低于70%。附件2 医疗机构输血科（血库）应配备的基本仪器设备设备名称数量要求备注血库冰箱 4±22台专用贮血设备可根据用血量配置适宜贮血冰箱冷藏箱 42个专用取血设备根据路程长短及取血量配置低温冰箱 -301台专用贮冰设备根据血浆贮存量配置水浴箱2部用于配血及冰冻血浆溶解三甲医院必配台式专用离心机1台专用配血离心机开展输血业务医疗机构均应配置普通双目显微镜1部用于血液配置根据医院设血配置情况热合机1 台用于血袋热合三甲医院必配血小板恒温振荡保存箱1台用于血小板暂存三甲医院必配计算机管理系统局域网用于临床输血管理工作三甲医院必配消毒设备用于空气、设备消毒根据