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像片编号：_中华人民共和国预防性健康检查用表学生健康检查表学校名称：_ 班级：_ 专业：_ 建表日期：_年_月_日学生姓名：_ 性别：_ 民族：_ 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：_其它（病名）：_既往疾病诊断日期：_年_月_日检 查 项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体机能身高 cm体重 kg胸围 cm肺活量 ml血压 kpa医生签名内科心肺肝脾医生签名五官听力右左耳鼻扁桃体龋齿沙眼色觉视力右左医生签名检 查 项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科头部颈部胸部四肢皮肤淋巴结医生签名试验结核菌等阴性阳性医生签名化验血红蛋白g/L尿蛋白蛔虫卵肝功医生签名检查结论正常需复查项目病名主检医生签名注：1“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“”号，地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4

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