内镜下黏膜下剥离术

1、内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术得不断发展,消化道疾病得内镜下治疗也 越来越普及。内镜下黏膜下剥离术(end o scop i c s u bm u c o sal dissection,ESD)用于治疗消化道早期癌,使得更多得消化道病 变能够一次性地在内镜下大块完整切除、它可免除传统手术治疗 风险,具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点、(一)适应证E S D就是在内镜下黏膜切除术(endo s c opic mucosa 1 rese c tio n ,EM R)基础上发展而来得，目前认为其适应证为只要 无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小,ESD均能切除。1、早期癌肿瘤局限在黏

2、膜层与没有淋巴转移得黏膜下层、 ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样得治疗效果、2、巨大平坦息肉 超过2cm得息肉，尤其就是平坦息肉，推 荐ES D治疗，一次完整地切除病变。3黏膜下肿瘤超声内镜诊断得脂肪瘤、间质瘤与类癌。4、EMR术后残留或复发病变EMR术后残留或复发，采用 传统得EMR或经圈套切除得方法整块切除病变有困难时选择ES Do ESD可以自病灶下方得黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术 后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成得病变残留与 复发、(二)禁忌证抬举征阴性:即在病灶基底部得黏膜下层注射盐水后局部 不能形成隆起，提示病灶基底部得黏膜下层与肌层之问已有粘连, 即肿瘤可能

3、已浸润至肌层。(2)严重得心肺疾患。(3匕脏、大血管手术术后服用抗凝剂。(4)血液病。(5)凝血功能障碍者,在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治 疗。(三)术前护理1,患者准备(1)术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、 心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。(2)了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检 查结果、签署知情同意书，告知医疗风险、(3)了解患者用药情况，尤其注意近期就是否服用阿司匹林与 抗血小板凝集药物，如有服用应停用710日后方可行ESD。(4)评估患者,做好安慰及解释工作，取得患者得配合。对于上 消化道得ESD,术前15分钟给予口服祛泡剂，以消除

4、胃内黏液气 泡。(5)建立静脉通道，监测生命体征,吸氧。(6)术前常规禁食12h、禁水2h。(7)术前用药:术前按需可给予山苞若碱10mg肌内注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。2、器械及药品准备(1 ) Olym p us 公司 GFH260J 胃镜、透明帽(D2011 1 8 02)、注射针(NM200U/L 0 4 2 3)、内镜切开刀(IT2刀、 Hook 刀、Dual 刀)、圈套器(SD-2 10/220/2 40U/ L)、热活检 钳(F D4 1 OLR/QR)、止血钛夹(HX61090 / 1 35)、异物钳(FG -8L1 等)、喷洒管(PW 5L-1)等。(2)德国ERBE公司

5、VI。200D电外科工作站，根据操作者得习 惯及不同得内镜切开刀选择不同得电凝、电切模式。(3) CO2气泵得准备:术前检查C6气瓶就是否有充足得C5, 打开co2气泵时关闭空气泵，避免co2供气得同时供入空气。(4)粘膜下注射液:甘油果糖或玻璃酸钠注射液2、5 ml+甘油 果糖 12、5ml、(四)术中配合I,体位及准备协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿,如为上 消化道得ESD,放置好牙垫、2、染色 食管得病变染色采用1、5%3%得复方碘溶液102 0 ml;胃肠得病变根据需要可采用0。5%亚甲蓝溶液10 - 20ml 或用0、4%靛胭脂根据术者得个人习惯配制染色剂得 浓度，经喷洒管待术者将

6、视野对准病变部位后配合护士匀速推注, 将染色剂均匀地喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变得大小及 边界。3。标记 应用内镜切开刀或APC于病灶边缘5mm处电凝 标记切除范围，食管与结肠粘膜层较薄,电凝功率宜小，以免伤及 肌层。4、黏膜下注射每点注射大约7rn 1 ,可重复注射几次直到靶部位被足够隆 起,以分离黏膜下层与固有肌层，确保安全。由于内镜黏膜下剥离 术操作费时较长，故其注射液得选择多采用隆起保持时间长、止 血效果好、组织损伤小得黏膜下注射溶液。5 ,预切开待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜、 顺利预切开周围黏膜就是E SD治疗成功得关键。通过预切开得 切口进入黏膜下层，然

7、后沿标记外侧做环形切开、6 ,剥离病变根据病变部位与术者操作习惯选择不同剥离器械，始终保持 剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。7、创面处理 应用电热止血钳或APC电凝创面所有可见小 血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管、切除完毕，将切除得 病灶固定并查瞧病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。退镜 前观察患者腹部有无胀气,尽量把腔内气体抽出，减轻患者因肠胀 气带来得痛苦。8 ,并发症得预防及处理出血与穿孔就是ESD得主要并发症。(1)准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。(2)密切观察手术视野就是否清晰，有无出血、一旦发生出血, 首先判断就是少量渗血还就是血管损伤后得喷血、并牢记出血得 具体部位安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或 者迟发型出血得发生(4)注意有无穿孔或潜在得穿孔(五)术后护理(1)监测生命体征。(2)禁食、禁水，常规补液，使用抗生素与止血药物。(3)观察排便、腹痛情况与腹部体征，颈部有无皮下气肿。(4)术后复查胸片与腹部平片,了解有无纵隔气肿与膈下游 离气体。如无异常，术后48 7 2h可以进食流食。(六)内镜黏膜下剥离术得优点(1)可以对较大病变实现一次性切除、(2)可以取得完整标本，有利于病理医师评价病变就是否完整 切除，局部淋巴结或脉管有无转移。(3)病变残留、局部复发率相对较低