脑卒中后遗症期康复治疗研究进展

1、脑卒中后遗症期康复治疗研究进展李争鸣 黄东挺(广西壮族自治区江滨医院康复医学科,南宁市 530021关键词 脑卒中;后遗症;康复科中图分类号 R743.3 文献标识码 A 文章编号 0253-4304(200711-1728-03近20年来,随着康复医学的发展,对脑卒中急性期、恢复期的康复治疗,已形成一套较为完整的体系。但是,对脑卒中后遗症期的康复治疗,尚存在诸多问题。如国内外尚无统一标准,基本治疗模式主要沿用急性期、恢复期的常规康复治疗等。国内流行病学调查资料统计,我国每年累计脑血管意外病人4050万人。脑卒中的致残率很高,约3/4的病人有不同程度劳动力丧失,生活需要照顾,而这些人群当中又有

2、许多因错过康复治疗最佳时间窗口期(有专家认为,脑卒中经过急性期、恢复期的临床和康复治疗,绝大部分病人6个月内神经功能已恢复至最高水平。假如1年后Brunnstru m评定仍未达到 期,也许以后将停留在某一期而很难再有改善的脑卒中后遗症期患者,这给家庭和社会带来沉重的负担。因此,如何对脑卒中后遗症期患者进行合理的康复治疗,发挥康复的最大疗效,减少康复治疗的盲目性,降低康复治疗费用,减轻患者家庭负担和社会负担,已成为从事康复医疗事业医务工作者十分关注的现实问题。目前,国内较为统一观点为:脑卒中经过急性期、恢复期的临床和康复治疗6个月后,进入慢性期,或称恢复后期、后遗症期。鉴于我国尚未建立脑血管病后

3、康复评价与康复治疗数据库,对脑卒中后遗症期的诊断及康复治疗亦无统一标准,故现对该期的病症特点及康复治疗研究进展综述如下。1 脑卒中后遗症期病因分析脑卒中后遗症的病人一般均有一侧肢体瘫痪,关节挛缩畸形,失语,姿势异常常伴有不同程度的精神障碍。一般认为:脑卒中发病6个月内进行康复治疗效果比较显著,偏瘫功能的恢复在1年后逐渐停止1。常规康复治疗,由于受康复治疗的普及程度及治疗能力的影响,致使很多病人因未能得到有效康复治疗而进入了后遗症期,病程往往在1年以上,这部分病人占整个康复群体的很大部分,同时治疗效果也会随着时间的迁移而递减,这给后续的后遗症期的康复治疗带来较大的难度。2 脑卒中后遗症期康复治疗

4、的理论依据2.1 脑的可塑性学说 脑的可塑性是指脑有适应能力,即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力。大量临床和实验研究证明,对偏瘫肢体进行适当的综合的康复治疗,可以显著改善脑卒中后神经功能障碍。目前,其机理尚不清楚。有研究认为可能是通过BDNA、Ca MK 以及细胞外基质蛋白的基因表达和含量,从而促进CAP-43和S YN基因表达和蛋白合成。而由于脑的可塑性,使脑卒中康复成为可能。2.2 功能替代理论 该假说认为神经功能从受损区转至未受损区的皮质或皮质下来支配,其前提条件是该部分必须具有能完成受损功能的能力,且在替代时没有执行其它的功能。自然发生的功能替代(亦即功能重组是有限的,

5、研究表明,脑卒中后,通过反复、大量的训练,可使功能替代的可能性大大提高2,3。2.3 同侧支配理论 1973年B ri nk m an及K uypres提出上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。1980年G less报告,单侧大脑半球损害后,依靠余下的另一侧大脑半球,仍可保存智能及全身的感觉和运动的控制。3 脑卒中后遗症期康复治疗模式3.1 常规综合康复治疗 此种治疗模式最为常见,一般综合医院康复科或康复中心大多采用此种模式:沿袭恢复期康复治疗方法,应用神经促进技术、运动再学习方法等实质性康复手段配合适应性康复方法、传统康复方法等对病人进行康复治疗。常规综合康复治疗的特点是:对急性期、恢复期未

6、接受过康复治疗的后遗症期患者效果尚可,对急性期、恢复期接受过康复治疗的后遗症期患者则效果不明显。对此问题,朴春花等4认为,对病程超过半年,甚至超过1年的患者应进行针对性的康复治疗,原则是防治废用综合征和改善整体身心功能状态。康复治疗主要应根据患者的恢复情况进行良肢位保持;患侧肢体的被动活动;部分辅助下及主动的患肢活动;翻身、起坐训练;躯干控制训练;坐位保持及坐位平衡训练;站立训练;肢体负重训练;立位平衡训练;步行训练;控制、抑制痉挛;日常生活活动指导,进而进行平衡、协调、速度训练;室外活动,改善患者的有氧代谢,提高机体免疫力等。训练内容均应根据患者病情制订,进行规律、长期的康复锻炼。由于长期住

7、院治疗费用大,根据患者的恢复情况,最好能就近在社区康复站进行康复训练,这样一方面可改善身体的运动功能,另一方面也为患者提供一个良好的环境和心理支持。训练中不要让患者做过于勉强的动作,以防发生意外。3.2 三级康复治疗 三级康复治疗是由上海复旦大学附属1728G uangx iM edical J ournal,N ov.2007,Vol.29,N o.11广西医疗卫生科研课题(桂卫Z2005113华山医院牵头,全国22家大医院共同完成的国家 十五 攻关课题,该项研究结果表明,急性脑血管病三级康复治疗经济有效。所谓三级康复治疗,包括急性期医院病房内早期康复治疗,即第一级康复治疗;康复中心或综合医

8、院康复科病房的恢复期康复治疗,即第二级康复治疗;社区层面的后遗症期康复治疗,即第三级康复治疗。胡永善等5研究表明:第三阶段社区康复时期,治疗师每2周上门指导患者1次,在给予患者作业治疗和必要的物理治疗的同时,教会患者家属或是护工帮助患者训练的方法,并由他们完成其余的每天患者必要的训练活动,可明显提高患者的综合功能。3.3 以ADL训练为主的康复治疗 由于脑卒中后遗症期,采用常规康复治疗会因时间的迁延而使疗效降低,一些业内人士开始研究以ADL训练为主的康复治疗模式。刘晓艳等6在观察了一组重型脑卒中患者恢复后期的康复疗效后认为,在早期无条件进行康复治疗或错过了治疗最佳时期,康复仍可以取得一定进展,

9、尤其是那些没有经过正规康复训练的患者,在肢体功能、ADL自理能力及生活质量等方面功能将大大改善,即使发病1年后,也不应该放弃对患者的康复治疗。张雯等7则认为,老年人随着年龄的增长脑细胞功能逐渐退化,功能恢复减慢,而且许多老年人在脑卒中前已患有多种慢性疾病,可能造成康复困难,影响康复效果。这些老年脑卒中患者虽然已经错过了最佳的康复时机,但康复训练对日常生活活动能力仍有改善,特别是在修饰、进食及简单的转移、室内步行上。ADL训练为主应该是脑卒中后遗症期的主要康复治疗内容。近年来,康复界许多专家反复强调功能训练应该以患者的实际需求为中心,直接改善和提高其在生活自理、职业活动、社会生活等方面的能力,而

10、不应该按一般常规千篇一律地安排患者的训练,缺乏特殊性、针对性和实效性8。英国康复医学专家D.w ade教授则指出:功能训练应与患者的日常生活或工作活动和作业的需求相联系,决定优先训练和重点改善的功能项目9。3.4 强制性使用运动疗法 这是一种对偏瘫患者施行强制固定健侧上肢,同时强迫性反复使用患侧上肢,从而促进患肢功能恢复的方法。这一疗法是经过实验室动物实验研究,证实对瘫痪肢体恢复有效后,于20世纪80年代由美国学者引入临床的。该方法一般用于脑损伤的慢性期,在国内仍属于新的康复治疗方法10。3.5 传统康复疗法 以针刺、推拿为主的传统康复治疗方法,近年来因其在治疗脑卒中后遗症方面突出的疗效而颇受

11、欢迎。其中,头针疗法是目前临床采用针刺治疗脑卒中后遗症广为应用的一种方法,其机理在于头针直接刺激头部特定的部位能调整、改善脑部病变及其周围神经组织的兴奋性,促进脑血管侧支循环的建立,快速缓解血管痉挛,使脑血管舒张,阻力减低,脑血流量增加,改善病灶周围脑细胞的缺血,挽救坏死灶周围功能受损的缺血组织,促使部分 休克 的神经细胞功能恢复11。但是,针刺也存在急性期、恢复期疗效明显,而后遗症期因时间迁延而疗效降低的问题。4 存在问题及展望目前,脑卒中后遗症期采用的康复治疗方法,大多是脑卒中急性期、恢复期使用的康复治疗方法。其中,常规康复治疗方法都是以神经系统作为治疗的重点对象,将神经解剖学、神经发育学

12、、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中,已形成一套完整的理论和治疗技术,在临床上广为应用,是脑损伤康复治疗的主要方法12。但如前所述,后遗症期的康复治疗效果会随着时间的迁延而递减。朴春花等4提出的康复治疗原则无疑是有益的探索,而以ADL训练为主的康复治疗则最有可能成为脑卒中后遗症期康复治疗研究的热点。规范的三级康复治疗是国家 十五 攻关课题,代表着今后的发展方向,但尚存在不少问题,目前社区康复处于初级阶段,尚未形成合格的康复专业队伍,社会公众对康复认识程度低,公共卫生医疗保障体系支持力度不够等13。此外,对脑卒中后遗症患者来说,还存在 不知如何训练 、家庭设施改造做得不

13、够等14问题。从以往临床经验看,针刺疗法可作为中西医结合疗法中的一部分,其理论基础有待进一步研究。强制性使用运动疗法是目前卒中康复的研究热点,但因其在应用上有一定的条件限制,如主要应用于上肢、患肢应具备一定功能、无患肢痉挛及疼痛等,局限了该方法的使用范围而使其不可能成为卒中后遗症期康复治疗的核心部分。综上所述,揭示了在强调早期康复治疗和卒中单元的同时,脑卒中后遗症期的康复治疗也不可忽略。我们认为,脑卒中后遗症期的康复治疗,以有针对性的功能替代训练为主,辅以传统的康复治疗即针灸和推拿,以解决脑卒中患者日常生活遇到的常见问题如移乘、洗漱、入厕、进食等问题为主要目的。积极探索、研究脑卒中后遗症期的康

14、复治疗,使之不断规范、合理,是当前脑卒中康复治疗中一项十分重要和迫切的工作。参 考 文 献1 张秀萍,郝春艳,赵慧丽.康复治疗对老年脑卒中后遗症期病人日常生活活动能力的影响J.中国老年学杂志,2006,26(8:1136.2 C ra m er SC,N ell es G,B enson RR,et a.l A f unctionalM R I study ofsub j ects recoverered fro m he m ipareti c strok eJ.Stroke,1997,28(12:2518-2527.3 Pizza m i g li o L,peran iD,C appa

15、SF,et a.l R ecovery of neg l ect after r-iter he m i sph eric da m ageJ.A rch N euro,l1999,55(4:561-568. 4 朴春花,桑德春.老年脑卒中患者慢性期康复治疗探讨J.中国康复理论与实践,2002,12(8:747-749.5 胡永善,吴 毅,朱玉连,等.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能康复的临床研究J.中国康复医学杂志,2004,19(6:418-419.6 刘晓艳,李奎成,唐 州,等.重型脑卒中患者恢复后期的康复疗效J.中国康复医学杂志,2004,19(8:612-613.7 张 雯

16、,吴卫青,杨 蓉,等.脑卒中患者在不同等级医疗机构康复治疗的效果分析J.中国临床康复,2004,8(22:4406-4407.1729广西医学 2007年11月第29卷第11期8 卓大宏.现代康复功能训练的新概念与技术J.中国康复医学杂志,2003,18(7:388-390.9 W ade A.S trok e-n e w trea m en t p rogra mm es.Proceed i ngs of1(stw orl d congress of ISPR MC.Am s t erda m,2001:149-150. 10纪树荣.运动疗法在偏瘫康复中的新动态J.中国康复理论与实践,200

17、3,9(3:133-135.11彭 力,李来友,彭 锐,等.电针配合促通技术对急性期脑卒中患者步行功能的影响J.中国康复,2004,19(1:26-27.12谢财忠.脑卒中康复的理论和方法J.中国康复理论与实践,2002,8(11:675-676.13张晓林.脑卒中偏瘫社区康复的疗效分析J.中国康复医学杂志,2004,19(7:542-543.14张 华,冯正仪,胡永善,等.社区脑卒中患者家庭康复现状调查分析J.中国临床康复,2002,6(7:949-950.(收稿日期:2007-04-08 修回日期:2007-03-26HLA- 类基因与硬皮病的相关性研究进展朱 薇 综述 严煜林 审校(广西

18、医科大学第一附属医院皮肤性病科,南宁市 530021关键词 硬皮病;人类白细胞抗原 类基因中图分类号 R593.25 文献标识码 A 文章编号 0253-4304(200711-1730-03硬皮病是一种皮肤、血管和内脏器官(包括心、肺、肾和胃肠道等纤维化或硬化,最后发展至萎缩为特点的结缔组织病,年发病率为412/100万。其危害较大,患者常死于肺部感染、肾功能衰竭、心力衰竭等。在我国,硬皮病的患病率仅次于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮而居结缔组织病的第3位。本病病程长、病情较重、病人痛苦、难以根治,是医学界一大顽症。关于该病病因及发病机制目前有以下几种学说:自身免疫紊乱学说(包括体液免疫紊乱、

19、特异性自身抗体、细胞免疫紊乱,细胞外间质代谢异常学说,血管病变学说,细胞因子异常学说及遗传学说,但确切的病因尚未明确1,2。近年来,国内外的大量研究证明,结缔组织病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病的发病大都与HLA有密切的相关性。其中大量研究表明H LA- 类基因与硬皮病有一定的相关性,本文就近年来的相关研究作一综述。1 H LA基因1.1 HLA复合体 人类主要组织相容性抗原(m a j or histo-compati b ilit y com plex,MH C即人类白细胞抗原(H LA,编码HLA的基因是位于人类第6对染色体短臂上紧密连锁的基因群,即6p21.3,全长约400

20、0kb,其信息量约为人类基因组全部信息量的1 3,其中HLA- 类基因占2000kb, 类基因占1000kb, 类基因占6001000kb。在HLA基因区域中,还存在各种其它非HLA基因及伪基因,共约150个。平均每30kb就有1个基因,因此,HLA区域是人类基因组中基因密度极高的区域之一4,128个功能基因中39.8%基因产物均有免疫功能,是免疫功能相关基因中最集中、最多的一个区域,是迄今所知人类基因多态性最丰富的一个区域,是与疾病关联最为密切的一个区域5。1.2 结构及功能 传统上,从着丝点起,HLA基因分为 类、 类及 类,分别编码3类不同的抗原分子。类基因包括HLA-A、HLA-B、H

21、LA-C位点的等位基因,位于HLA基因复合体远离着丝点一端,其产物称为HLA- 类分子或 类抗原,由1个等位基因点位重链和15号染色体非H LA基因编码的轻链2-M共同构成。 类抗原广泛分布于全身有核细胞表面,参与递呈外来抗原给CD8+T细胞。类基因又称为H LA-D区,位于HLA复合体近着丝点端,包括HLA-DP、DQ、DR3个亚区和新近确定的DN、DO、DM3个亚区,产物称为HLA- 类分子或 类抗原。每个亚区都含有多个编码 、 链的基因位点且具有多态性。DR亚区包括1个DRA基因及9个DRB基因,其中DRB1、DR B3、DRB4、DRB5是功能基因(基因数量有个体差异,DR B2、DRB6、DRB7、DRB8、DRB9是假基因。在已知的HLA复合体 类基因中HLA-DR B多态性最为复杂,迄今为止发现DRB1区有227个以上的等位基因。DQ亚区有DQA1、DQA2、DQB1、DQB2和