重型肝炎和肝硬化合并细菌感染临床分析

1、    重型肝炎和肝硬化合并细菌感染临床分析        摘要： 目的探讨重型肝炎和肝炎后肝硬化患者并发细菌感染类型、临床表现特点和预后。方法前瞻性观察了我院近15年收治的重型肝炎和肝炎后肝硬化患者医院细菌感染的情况。结果148例患者中并发败血症者52例(35.1%)、腹腔感染90例(60.8%)、其它部位感染患者6例(4%)。亚重肝炎并发细菌感染的病死率为86.7%；慢重肝炎为68.5%，肝炎后肝硬化为48.1%。结论重型肝炎和肝炎后肝硬化患者医院细菌感染并不少见，感染后

2、的预后差，关键在于及时发现与治疗，更重要在于预防。关键词： 重型肝炎； 肝炎后肝硬化； 医院细菌感染分类号： R512.6文献标识码： A文章编号： 1005-4529(2000)01-0025-02重症肝炎和肝炎后肝硬化合并细菌感染是临床上常见的并发症。因病情凶险治疗困难而严重影响其预后。我院自1983年10月1997年12月，近15年间收治经细菌培养证实，资料完整的148例，现总结报道如下。1临床资料1.1一般资料本组148例，男114例，女34例，年龄481岁。重症肝炎69例，其中慢重肝炎54例(36.4%)、亚重肝炎15例(10.1%)、乙肝后活动性肝硬化79例(53.4%)，符合19

3、90年上海病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准。1.2诊断标准败血症52例(35.1%)符合：畏寒发热，休克，血WBC及中性粒细胞增高，血培养细菌阳性，具备前3项至少1项加上第4项；腹腔感染90例(60.8%)符合：畏寒发热，腹痛、腹胀、腹部压痛，可有腹水，血或腹水WBC及中性粒细胞增高，腹水细菌培养阳性，具备前3项中至少1项加上第4项；其它：痰、尿、胸水细菌培养阳性6例4%。1.3临床表现并发细菌感染时间，本组病例为入院后15天半年，其中畏寒发热101例(68.2%)，腹痛、腹胀、腹部压痛、腹水130例(87.8%)，少尿69例(46.6%)，肝昏迷45例(30.4%)，呕血33例(22.3%)

4、全身水肿44例(29.7%)，休克27例(18.2%)。1.4化验血常规：白细胞总数正常者55例(37.1%)，白细胞总数异常者93例(62.8%)，中性粒细胞75%103例(69.6%)；肝功能：ALT正常者53例(35.8%)，ALT异常者95例(64.2%)、最高达4180uL，胆红素正常者20例(13.5%)，胆红素异常者128例(86.4%)、最高达515molL，白蛋白低于30gL120例(81.1%)、最低仅18gL，白球倒置84例(56.7%)。1.5细菌学检查共培养分离细菌152株，其中4例为复数菌(表1)。表1细菌培养种类G菌株数G菌株数大肠埃希菌42金葡菌16克雷伯肺炎杆

5、菌28表葡菌10铜绿假单胞菌5草绿色链球菌7奈瑟氏菌2非ABD群链球菌5G球菌4需氧芽胞菌4变形杆菌3肺炎球菌4构椽酸杆菌3四联球菌3细小杆菌2非溶血性链球菌1产气杆菌1L型菌摩根氏变形杆菌1金葡菌2G需氧芽胞菌1G需氧芽胞菌2真菌枯草杆菌2白色念珠菌1油煎丝菌1酵母菌24例复数菌分别为大肠埃希菌与铜绿假单胞菌；金葡菌与G球菌；表葡菌与四联球菌；金葡菌与L型菌。大肠埃希菌42株占27.6%居首位。其中血培养得大肠埃希菌11例占21.2%，克雷伯肺炎杆菌10例占19.2%。腹水培养大肠埃希菌28例占31.1%。1.6细菌药敏在152株细菌中，总结菌株数最多的大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌、金葡菌、表

6、葡菌4种共94株(61.8%)。药敏见表2。 表24种细菌的药敏试验细菌种类氨苄红霉素丁卡先锋菌必治敏耐敏耐敏耐敏耐敏耐大肠埃希菌191411211112313151肺炎杆菌32101010126150金葡球菌1873844080表葡球菌7261823040近10年来由于头孢类抗生素的堀起，至今如头孢三嗪、头孢他啶等对严重感染疗效较佳，且极少见耐药菌株，而早在80年代曾因具有良好的抗感染效果毒副作用小的氨苄青霉素表现有较多的耐药性，以克雷伯肺炎杆菌为例，其耐药率竟达87.5%。1.7治疗与转归全部病例除着力于基础疾病治疗外，使用国内常用抗生素2联或3联治疗。未愈是指患者病情极其危重、医治无望而

7、自动出院，因此如把未愈数与死亡数通作死亡率，如此则慢重肝死亡率68.5%、亚重肝为86.7%、肝炎后肝硬化为48.1。其中克雷伯肺炎杆菌病死率80.75%占首位，其次为大肠埃希菌59.5%、金葡菌为56.2%、表葡菌60%。预后好坏与肝病本身严重程度、致病菌种类有关。 2讨论重型肝炎和肝炎后肝硬化并发细菌感染是常见的严重并发症，本文报告中的148例感染均发生在入院半月后，细菌大多为条件致病菌应属医院感染，细菌中以大肠埃希菌为主，其次为克雷白肺炎杆菌。正常情况下这些细菌寄生在肠道内，当人体免疫功能异常防御机制障碍时，正常细菌转变为外源性菌群，成为致病性强又耐药的菌种1。当它们入侵至血液和腹腔后就

8、成为严重的败血症和腹膜炎，本组病死率高达59.5%与文献报道相似，所以有人称这种感染为重症肝炎的终末期感染，是重症肝炎重要的死因之一。细菌感染的入侵途径大部分是肠道菌群通过肠粘膜易位于粘膜下淋巴管，进而入血流，也有的淋巴管破裂或直接细菌穿透肠壁接种在腹水中，使腹水感染成为自发性腹膜炎。在正常情况下，肝脏本身的网状内皮系统可清除血中微生物，但当肝功能失代偿情况下，肝内枯否氏细胞(kupffer's cell)杀伤力下降，免疫能力缺陷，就易发生感染2。也有人认为细菌可从胆道和呼吸道入侵1。本文报告148例中发生腹膜炎的有90例，占60.8%支持细菌从肠道入侵为主的学说。由于入侵部位有多种渠

9、道，因而临床症状常不典型，早期症状易被肝病症状所掩盖，常无畏寒、发热，入侵腹腔者无腹膜炎症状，腹部压痛、腹肌紧张等，如炎症继续发展则易发生休克、肝昏迷、急性肾衰等。我们认为对重型肝病患者当出现不明原因的畏寒发热、腹痛腹胀、黄疸加深、少尿等症状，血化验呈现血中WBC增高或中性粒细胞增多应及早作血或腹水培养，要警惕把已培养出的细菌误认为是操作中污染所致。治疗上由于本组病例感染是继发于严重肝病的基础上，病死率高，及时选用敏感的抗生素至关重要，抗菌首选头孢菌素三代再联合其它对肝肾无损害、抗菌效果强的药物并应随病情和药敏及时调整，同时应注意对基础疾病的护肝、支持、对症治疗及防治其它并发症。作者单位：赵国根（杭州市第六人民医院， 浙江 杭州 310014）谢润生（杭州市第六人民医院， 浙江 杭州 310014）朱秀亚（杭州市第六人民医院， 浙江 杭州 310014）许如璋（杭州市第六人民医院， 浙江 杭州 310014）参考文献：1付志君等. 克雷伯氏肺炎杆菌败血症33例临床分析J. 中华传染病杂