完整word版,“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施

1、骨二科预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓 形成（deeP venous thrombosis， DVT） 和肺栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE），临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞 是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循 环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现

2、 缺乏特异性，临床误诊率仍高达 80%左右。PTE是住院期间较常见的肺部疾病 和致死原因之一。1深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松 弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原 增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可

3、致血管周围组织化脓性炎 症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。 下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢 DVT的发生 率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉 血流缓慢，故DVT的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、 严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT 的风险。1.2肺栓塞（Pulmonnary embolism, PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤 和心肌梗死，占致死原因的第三位。手

4、术是引起肺栓塞的高危因素。 肺栓塞发生 的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的 血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病， 血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中 约80%存在深静脉血栓（deep vein thrombosisQVT）在致死性肺栓塞的病例中， 下 腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。2、预防2.1骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。1. 基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范 使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静 脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早

5、期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳 嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。2. 物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹 力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用 于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理 预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。3、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施3.1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施DVT的治疗目的可以归纳为3个方面预防肺梗死造成的死亡；（2）防止静脉血 栓复

6、发；（3）防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是 DVT的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。低分子肝素钠5000U皮下注射，利伐沙班口服等措施。（2） 溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。3.2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力 防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 给予吸氧提高PaO2,对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管 插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗 凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝

7、药物为普通肝素、低分子量肝素和 华法令；常用的溶栓药物为尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织纤溶酶原激活剂 （rt PA），rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。包括基础护理、科4、深静脉血栓及肺栓塞预防与护理 护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理， 学有效的机械护理、健康教育。4.1密切观察严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现 呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕 发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气 分析、胸片等检查，以明确诊断、及时

8、治疗。病人卧床期间，应观察下肢皮肤的颜 色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况，必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度，每天做2次小腿腓肠肌实验检查，阳性者提示腓肠 肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓（DVT）的早期症状,要及时通知医师进行 处理。发生DVT后，由于组织缺血缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肤色苍白，觉冷, 尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑，此时需采取保暖措施，受累肢体可用湿热敷， 温度宜在38C40C以缓解血管痉挛，有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢 体,防止栓子脱落，及时应用抗凝、溶栓疗法等4.2基础护理 4.2.1术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端

9、挤压 肌肉，促进静脉血液回流。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕， 以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时1215次，以增加横膈肌 运动，减少胸腔压力，促进血液循环。尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、 踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老 体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉，并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循 环。术后24 h48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床 超过4 d者，要定时进

10、行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身， 也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定 要配合，病人应在床上坐 5 mi n10 min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床 边活动双下肢，然后床边活动10 min,第1 d时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管 收缩和增加血液黏稠度。422静脉血管的护理输液时尽量采用上肢静脉输液，避免下肢静脉的穿刺，特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次 穿刺成功，减少不必要的股静脉穿

11、刺。选择小分支输液时，针头宜细。要提高穿刺质量，操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者，应避免在同一部位 同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，以防诱发血栓形成。 拔针后棉球按压时间不宜过长，扎止血带不宜过紧。4.2.3保持大便通畅用力解 大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防 止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软 食，对大便干燥的病人，酌情使用开塞露或甘油剂，以保持大便通畅。向病人讲解 术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过 分用力，以防发生PE。 4.2.4警惕肺栓塞

12、的形成，其一般发生在血栓形成12周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸 困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等，特别是出现脑缺氧的症状，如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等，更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状， 应立即取端坐位，双下肢下垂,减少回心血量，同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气 间断吸入，观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度（30滴/min）及输液量 （不超过1500ml/24h）,以免加重心脏负荷；及时执行医嘱，并做好时间记录，同时药 物交接班要明确，以保证药物在规定时

13、间内滴入。阻止深静脉扩张，保护静4.3机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方 法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血 液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免 近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密 闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜， 避开肢体关节 及导管处，同时注意观察

14、患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使 用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。4.4药物预防措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预 防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后46 h开始皮下注射钠低分子量肝素（钠、 钙）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间710 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊 断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的 周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血， 要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出 血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。5康复期患