心理咨询来访者登记表

1、洛阳市阳光心理健康咨询中心您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）姓名民族籍贯联系方式主动咨询既往病史家庭住址情况1是否性别出生日期年龄年级/ 状态兴趣宗教信仰电话：微信：QQ：A. 是B. 否 怎么来：家 庭：省市/ 县紧急联系

2、：寄 住：省市/ 县A. 是，求助者是独生洛阳市阳光心理健康咨询中心独生B. 否，求助者不是独生【请填 “排行”】排行父母婚姻状况A. 良好B.一般C.离婚D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789称 谓姓 名年龄学历职业爱 好个 性联系 方式特 点（手机、 QQ、 Email 等）父 亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789母 亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度家庭情况2123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度12345678

3、9对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱洛阳市阳光心理健康咨询中心123456789无咨询有（时间：地点：经历咨询师姓名：）来个人描述（主要详细描述）访原因困惑或难以摆脱来的问题询当前问题或症状的程度问发生时间及起家长 / 陪同者描述：题因问 学习困难 人际关系 适应 人格题 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁归 情绪困扰 睡眠 焦虑类 个人发展 其他 _以下内容（帮助你更有效进行的咨询）洛阳市阳光心理健康咨询中心家庭关系的哪些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象个人描述：家长 / 陪同者描述：除了家庭关系的哪些方

4、面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极洛阳市阳光心理健康咨询中心个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试预约咨询时间洛阳市阳光心理健康咨询中心附 录 （网络心理咨询必备）个人照片 (至少 4 张，一

5、张1 寸免冠照片， 3 张生活照片 )洛阳市阳光心理健康咨询中心心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则， 就甲方为乙方有偿 （或无偿） 提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按 中华人民共和国心理咨询师职业标准理咨询服务。以及服务行业的通用法规为乙方提供心二、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；造成的不良后果由乙方负责。由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。四

6、、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、 故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。六、心理咨询服务的方式 .地点 .时间 .条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。洛阳市阳光心理健康咨询中心双方的责任、权利与义务： 求助者责任咨询师责任

7、（ 1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。（ 1）遵守职业道德和法律法规。（ 2）积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。（ 2）帮助求助者解决心理问题。（ 3）完成双方商定的作业。（ 3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。 求助者权利咨询师权利（ 1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。（ 1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。（ 2）有权了解咨询的具体方案 .过程和原理。（ 2）有权选择合适的求助者。（ 3）有权选择或更换合适的咨询师。（ 3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（ 4）有权提出转介和终止咨询。（ 5）求助者对咨询方案的内容，有知情权

8、、协商权、选择权。 求助者义务咨询师义务（ 1）遵守咨询机构的相关规定。（ 2）遵守和执行商定好的咨询方案。（ 1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。（ 3）尊重咨询师遵守时间。（ 2）遵守咨询机构的相关规定。（ 3）遵守和执行商定好的咨询方案。（ 4）尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/ 规范化 ,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作

9、技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。洛阳市阳光心理健康咨询中心二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的