电力建设施工质量验收及评定附表全套

1、单位工程质量报审表表号：DJB-A4-03工程名称:工程编号：T03-001致北京中达联咨询有限公司华能廉江塘蓬风电场工程项目监理部:根据施工承包合同的规定,单位工程现已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：1.单位工程质量竣工验收记录.单位工程质量控制资料核查记录 .单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 .单位工程观感质量检查记录 .单位工程质量等级评定记录施工项目部（章）： 项目经理: 日 期:监理项目部审查意见:监理项目部（章）： 总监理工程师: 专业监理工程师:期:业主项目部审查意见:建设管理单位（章）： 项目经理:

2、 日 期:本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。单位工程质量竣工验收记录工程编号：0201-001电土验表：3.0.12-5单位（子单位）工程名称XX结构类型层数/建筑面积施工单位XX有限公司技术负责人XX开工日期xxxx.xx.xx项目经理XX项目技术负责人XX竣工日期验收记录验收结论分部工程质量控制资料核查安全和主要使用功能核查及抽查结果观感质量验收共3分部，经查3分部,符合标准及设计要求 3分部共16项，经审查符合要求 16项,经核定符合标准要求 6项共核查5项，符合要求5项,共抽查5项，符合要求5项,经返工处理符合要求 0项共抽查9项，符合要求9

3、项,不符合要求0项综合验收结论建设单位监理单位设计单位施工单位（公章）单位（项目）负责人:（公章）总监理工程师:（公章）单位（项目）负责人（公章）单位（项目）负责人:年 月日年 月日年 月日年 月 日单位工程质量控制资料核查记录工程编号：0201-002电土验表：3.0.12-5子单位 工程名称XXXX机组施工单位XXXX有限公司施工单位监理（建设）单位序号项目资料名称份数检查意见检查人核查意见核查人1原材料、设备出厂合格证及进场检（试）验报告13符合要求2预拌混凝土（砂浆）、构件、配件、高强度螺栓连接副、 淋水填料等制成品出厂证件/3钢筋接头试验报告（焊接、机械连接）2符合要求4混凝土试件试

4、验报告6符合要求5出厂证件及试验资料钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副试验 报告/6砂浆试件试验报告（砌筑砂浆、抹灰砂浆）/7防水与防腐砂浆、胶泥、涂料试验报告/8土方回填试验报告1符合要求9地基处理试验资料/10桩基试验资料/11构件试验资料/12混凝土结构实体检验记录2符合要求1图纸会检、设计变更、洽商记录1符合要求2施工方案、作业指导书、技术交底记录8符合要求3测量放线记录及沉降观测记录/4地基处理及桩基施工记录/5预应力钢筋冷拉及张拉记录/6混凝土工程施工记录2符合要求7主要技结构吊装记录/8术资料管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录/9及施工水池满水试验记录/10记录系统

5、清洗、灌水、通水、通球试验记录/11绝缘、接地电阻测试记录/12通风、空调调试记录及制冷系统试验记录/13电梯负荷试验、安全装置检查记录/14建筑智能系统功能测定及设备调试记录/15新材料、新工艺施工记录/16坝体（基）的稳定性监测记录/序号项目资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1地基验槽验收记录2符合要求2隐蔽工钢筋工程验收记录2符合要求3程验收、t r地下混凝土工程验收记录2符合要求4记录防水、防腐工程验收记录2符合要求5其他（安装）工程验收记录2符合要求1工程质分项工程质量验收记录16符合要求2量验收分部工程质量验收记录3符合要求3记录混凝土强度统计、评定记

6、录1符合要求工程质量事故及主要质量问题0无核查意见核查结论监理单位:施工单位:建设单位:项目负责人：（项目技术负责人）总监理工程师:项目经理:（项目技术负责人）单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程编号：0201-003电土验表：3.0.12-6单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程编号：0201-003电土验表：3.0.12-6续表建设单位:监理单位:施工单位:项目负责人:总监理工程师:项目经理:号安全和功冃匕检查项目份数检查意见检查人核查意见抽查结果核查（抽查）人1照明全负荷试验记录/2大型灯具牢固性及悬吊装置过载试验记录/3建接地装置、避雷装置接地电阻测试记录

7、/4筑线路、插座、开关接地检验记录/5电漏电保护模拟动作电流、时间测试记录/6气照明照度测试记录（设计有要求时）/7导线、设备、元件、器具绝缘电阻测试记录/8电气装置空载负荷运行试验记录/1通风、空调系统试运行记录/2风量、温度测试记录/3通洁净室洁净度测试记录/4风抽气（风）道检查记录/5与制冷机组试运行调试记录/6空空调水管道系统水压试验记录/7调通风管道严密性试验记录/8通风、除尘、空调、制冷、净化、防排烟系统无 生产负荷联合试运转与调试记录/1电梯运行记录/2电梯安全装置检测报告/3电电梯、电气装置接地、绝缘电阻测试记录/4梯层门与轿门试验记录/5曳引式电梯空载、额定载荷运行测试记录/

8、6液压式电梯超载、额定载荷运行测试记录/1智应用软件系统检测记录/2能系统集成检测记录/3建系统电源及接地电阻检测报告/4筑报警装置联动系统测试记录/监理（建设）单位施工单位序结论:年 月日年 月 日年 月 日（项目技术负责人）（项目技术负责人）工程编号：0201-004电土验表：3.0.12-7单位工程观感质量检查记录单位（子单位）工程名XXXXX发电机组施工单位XXXXX有限公司称序号项目名称标准分检查情况评分1室外墙面/2室外大角/3外墙面横竖线角/4散水、台阶、明沟/5滴水槽（线）/6变形缝、水落管/7屋面坡向/8屋面防水层/9屋面细部/10屋面保护层/11建筑室内顶棚/12室内墙面/

9、13地面及楼面/14楼梯、踏步/15厕浴、阳台泛水/16抽气、垃圾道/17细木、护栏/18门安装/19窗安装/20玻璃/21油漆/22露筋2符合要求223蜂窝2符合要求224孔洞2符合要求225夹渣2符合要求226混凝土结构疏松2符合要求227裂缝3符合要求328连接部位质量3符合要求329外形质量2符合要求230外表质量2符合要求231普通涂层表面质量/32防火涂层表面质量/33钢结构压型金属板安装质量/34钢平台、钢梯钢栏杆安装外观质量/工程编号：0201-004电土验表：3.0.12-7续表总监理工程师:项目经理：（项目技术负责人）单位工程观感质量检查记录序号项目名称标准分检查情况评分3

10、5砌体结构组砌方法/ 1 /36砌体表面质量/37细部质量/38给、排水管道坡度、接口、支架、管件/39卫生器具、支架、阀门、配件/40佥查口、扫除口、地漏/ 1 /41采暖管道坡度、接口、支架、管件/42散热器及支架/43伸缩节、膨胀水箱/44建筑电气配电箱、盘、板、接线盒/45设备器具、开关、插座/ 1 /46灯具/47防雷、接地/48通风与空调风管、支架/49风口、风阀、罩/50风机、空调设备/ 1 /51阀门、支架/52水泵、冷却塔/53绝热/54电梯运行、平层、开关门/55层门、信号系统/ 1 /56机房/57智能建筑机房设备安装及布局/58现场设备安装/ 1 /合计应得20分，实得

11、20分，得分率100%核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：（项目技术负责人）年其他参加检查人员签字注：单位工程观感质量检查内容可按DL/T5210.1 2012附录A进行。分部工程质量报验申请单表号：DJB-A4-04工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致 XXXXXXX 工程项目监理部:根据施工承包合同的规定，XXXXXXX发电机组基础分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：XXXX）机组基础分部工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业

12、监理工程师:期:总监理工程师意见:项目监理部（章）： 总监理工程师:期:本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。_工程编号：0201-00-01-001电土验表：3.0.#-31#XXXXXXX分部工程质量验收记录单位（子单位）工程名称XXXX发电机组工程部位XXXX机组基础施工单位XXXX有限公司技术部门负责人XX质量部门负责人XXX分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号子分部工程名称分项数量施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见1土石方工程3合格2基础工程4合格质量控制资料齐全安全和功能检验（检测）报告合格混凝土结构实体检验合格观感质量验收（综合评

13、价）好 较好一般好 较好一般验收结论合格验分包单位施工单位项目经理：公司质量（技术）负责人：年 月 日收单勘察单位项目负责人：年 月日位设计单位项目负责人：年 月日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日注1:除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2: “混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。石方子分部工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-01-001电土验表：3.0.12-3表号：DJB-A4-04工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致北XXXXXXXXX程项目监理部:根据施工承包合同的规定，XXXXXXXX发电机组基础分

14、部土石方工程子分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：XXXXXXXXX分部工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:总监理工程师意见:项目监理部（章）： 总监理工程师:期:单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组工程部位XXXX发电机组基础施工单位XXXX有限公司技术部门负责人XXX质量部门负责人XXX分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见01定位放线1合格02挖方1合格03回填1合格质量控制资料齐全安全和功能检验

15、（检测）报告合格混凝土结构实体检验/观感质量验收（综合评价）好 较好一般好 较好一般验收结论合格验分包单位施工单位项目经理：公司质量（技术）负责人：年 月 日收单位勘察单位一一设计单位项目负责人：年 月日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日注1:除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2: “混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。定位放线分项工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-01-01-001电土验表：3.0.12-2分项工程质量报验申请单表号：DJB-A4-03工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致XXXXXXXXX

16、XX程项目监理咅E :根据施工承包合同的规定， XXXX分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：XXXX分项工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:单位（子单位）工程名称XXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXXXX检验批数1施工单位XXXXX有限公司项目经理XXX项目技术负责人XX分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论1定位放线合格备注施工单位 检查结果定位放线质量符合验收规程要求，定位放线分项工程合格项目专业

17、质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月 日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：年 月日工程编号：0201-00-01-01-01-01-001电土验表：5.2.1XXXX单位（子单位）工程名称分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号定位放线工程检验批质量验收记录XXXXX发电机组分部（子分部）工程名称XXXX验收部位XXXXXX有限公司项目经理XXX项目技术负责人电力建设施工质量验收及评价规程第1部分 土建工程（DL/T5210.1-2012）分包项目经理施工班组长XX序号检查项目质量标准施工单位自检记录监理（建设）单位 验收记录1控制桩测设根据建（构）筑物的主轴线设 控制桩。

18、桩深度应超过冰冻 土层。主厂房桩数不应少于 12个，其他主要建（构）筑物 不应少于4个符合设计要求2平面控制桩精度应符合二级导线的精度要 求，主厂房和输煤系统建筑 物还应复合现行有关标准规 定符合二级导线的精度要求3高程控制桩精度应符合三等水准的精度要求符合三等水准的精度要求分包单位王殿祥类别主控项目主控项目：检查3项，合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:监理单位验收结专业监理工程师挖方分项工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-01-02-001电土验表：3.0.12-2分项工程质量报验申请单表号：DJB-A4-03工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-

19、001致xxxxxxxxxx目监理部：根据施工承包合同的规定，XXX分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：XXX分项工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。单位（子单位）工程名称XXXXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXXX检验批数1施工单位XXXXXX有限公司项目经理XXX项目技术负责人XX分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论

20、1土方开挖合格备注施工单位 检查结果挖方质量符合验收规程要求，挖方分项工程合格项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月 日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：年 月日工程编号：0201-00-01-01-02-01-001电土验表：5.3.1XXXX方开挖工程检验批质量验收记录单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组分部（子分部）工程名称分项工程名称XXX验收部位XXX发电机组基础施工单位XXXXX有限公司项目经理XXX项目技术负责人XX施工执行标准名称及编号电力建设施工质量验收及评价规程第1部分 土建工程（DL/T5210.1-2012）分包项目经理施工班组长类别序 号检

21、查项目质量标准单 位施工单位自检记录监理（建设）单位 验收记录主控项 目1基底土性应符合设计要求符合设计要求2边坡、表面坡度应符合设计要求和现行 国家行业有关标准的规 定。符合设计要求和现行有关标准的规定。3标咼偏差柱基、基坑、基槽-50 0mm-21 -31 -19 -2-17-29 -3)4 -15> -26-20挖方场地平整人工± 30mm/机械± 50mm+26+ 19 -18 -11 -16 -24-12 +26 +24 + 6管沟-50 0mm/地（路）面 基层-50 0mm/4长度、宽 度（由设 计中心 线向两 边量） 偏差柱基、基坑、基槽-50 +20

22、0mm+64+53 -75 +84 +51 +62 +3：! +51+57+36挖方场地 平整人工-100 +300mm/机械-150 +500mm/管沟0 100mm/一般项目1表面平整度< 20mm12139583415126分包单位王殿祥主控项目：检查4项，合格一般项目：检查1项，合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:监理单位验收结论专业监理工程师注：a为地（路）面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地（路）面的基层。回填分项工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-01-03-001电土验表：3.0.12-2分项工程质量报验申请单表号：DJB-A4-03工程名称：华能

23、廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致XXXXX）工程项目监理部：根据施工承包合同的规定， XX分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：XX分项工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。单位（子单位）工程名称XXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXX检验批数1施工单位XX有限公司项目经理XXX项目技术负责人XX分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查

24、结果监理（建设）单位验收结论1土方回填合格备注施工单位 检查结果回填质量符合验收规程要求，回填分项工程合格项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月 日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：年 月日方回填检验批质量验收记录工程编号：0201-00-01-01-03-01-001电土验表：5.3.2单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXXXX分项工程名称土方回填验收部位XXXXX施工单位施工执行标准名称及编号XXXXX有限公司项目经理XX项目技术负责人XXX电力建设施工质量验收及评价规程第1部分 土建工程（DL/T5210.1-2012）分包项目经理

25、施工班组长类别序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1基底处理必须符合设计要求和现 行国家及行业有关标准 的规定符合设计要求和现行有关标准的规定2分层压实系数必须符合设计要求符合设计要求3边坡坡度应符合设计要求和现行 国家及行业有关标准与 施工技术措施规定符合设计要求和现行有关标准及施工技术 措施规定4标高 偏 差人工场地平整± 30mm/机械场地平整± 50mm-21-23+25+31+19-24-15-16+24+17柱基、基坑、 基槽、管沟、 地（路）面基层-50 0mm/般 项 目1回填土料应符合设计要求应符合设计要求2分层

26、厚度及含水量应符合设计要求应符合设计要求3表面 平整 度柱基、基坑、基槽< 20mm111215161098121314挖方场地平整人工< 20mm/机械< 30mm1928517162521202122管沟< 20mm/地（路）面基层< 20mm/4几何尺寸仝设计值mm6582643582分包单位王殿祥一般项目：检查4项，合格主控项目：检查4项，合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:监理单位验收结论专业监理工程师子分部工程质量报验申请单表号：DJB-A4-04工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001本表一式五份，由承包单位填报，建

27、设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。_致XXXXXXXXXXXX程项目监理部:根据施工承包合同的规定，XXXXX发电机组基础分部基础子分部工程现已施工完毕,经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：1#XXXXXXX分部基础子分部工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:总监理工程师意见:项目监理部（章）： 总监理工程师:期:基础子分部工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-02-001电土验表：3.0.12-3单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组工程部位XXX组基础施工单位X

28、XXXX有限公司技术部门负责人XXX质量部门负责人XXX分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见1垫层1合格2基础钢筋2合格3基础模板2合格4基础混凝土3合格质量控制资料齐全安全和功能检验（检测）报告合格混凝土结构实体检验合格观感质量验收（综合评价）好 较好一般好 较好一般验收结论合格验分包单位施工单位项目经理：公司质量（技术）负责人：年 月 日收单位勘察单位项目负责人：年 月日设计单位项目负责人：年 月日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日注1:除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2: “混凝土结构实体

29、检验”一栏非混凝土结构不填。分项工程质量报验申请单表号：DJB-A4-03工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致XXXXXXXXXXXX程项目监理咅E :根据施工承包合同的规定，混凝土垫层 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：混凝土垫层分项工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。混凝土垫层分项工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-02-01-001电土

30、验表：3.0.12-#单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXXXXX检验批数1施工单位XXXXX有限公司项目经理XX项目技术负责人XXX分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论1水泥混凝土垫层合格备注施工单位 检查结果混凝土垫层质量符合验收规程要求，混凝土垫层分项工程合格项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月 日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：年 月日水泥混凝土垫层检验批质量验收记录工程编号：0201-00-01-02-01-01-001电土验表：5.12.7单位（子单位）工程名称X

31、XXXX发电机组分部（子分部）工程名称XXX组基础（基础）分项工程名称水泥混凝土垫层验收部位XXX组基础施工单位XXXXX有限公司项目经理XX1XXX组基础施工执行标准名称及编号电力建设施工质量验收及评价规程第1部分 土建工程（DL/T5210.1-2012）分包项目经理施工班组长序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位 验收记录1原材料及配合比必须符合设计要求和现行有关标准的规定配合比试验报告：BG-2014-T PB-0009 水泥试验报告：BG-2014-SNJ-0062 砂试验报告：BG-2014-XJL-0156 碎石试验报告 BG-2014-ZJ-CJLS-0214

32、2混凝土强度及试件留置必须符合设计要求和现行有关标准的规定混凝土强度试验报告：BC-2014-ZJ-TYHY-03493混凝土运输、浇筑及间歇时间应符合现行有关标准的规定应符合现行有关标准的规定1施工配合比及开 盘鉴定施工配合比应符合现行有关 标准的规定，首次使用的混 凝土配合比应进行开盘鉴定混凝土搅拌记录：FJDC-0012施工缝位置应符合设计和施工方案的要求， 施工缝的处理应按技术方案执行/3养护应符合施工技术方案和现行 有关标准的规定符合施工技术方案和现行有关标准的规定4表面平整度< 10mm63546385235标高偏差± 10mm-234+5+1+2232+36坡度偏

33、差不大于房间相应尺寸的2/1000，且不大于 30 mmmm111315101214161712107厚度偏差在个别地方不大于设计厚度的1/10，且不大于20 mmmm9685111215865分包单位王殿祥类别主控项目般项目主控项目：检查3项，合格一般项目：检查7项，合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:监理单位验收结专业监理工程师模板安装分项工程质量验收记录工程编号：0201-00-01-02-02-001电土验表：3.0.12-2分项工程质量报验申请单表号：DJB-A4-03工程名称：华能廉江塘蓬风电场 49.5MW工程编号：T03-001致XXXXXXXXXXXX程项目监理咅E

34、:根据施工承包合同的规定，模板 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：模板分项工程质量验收记录承包单位（章）： 项目经理: 日 期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:期:单位（子单位）工程名称XXXXX发电机组分部（子分部） 工程名称XXXX检验批数2施工单位XXXXX有限公司项目经理XX项目技术负责人XXX分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论1模板安装合格2模板拆除合格备注施工单位 检查结果模板质量符合验收规程要求，模板分项工程合格项目专业质量检查员：项目专业质

35、量（技术）负责人：年 月 日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：年 月日模板安装检验批质量验收记录工程编号：0201-00-01-02-02-01-001电土验表：5.10.1单位（子单位） 工程名称XXXXX发电机组分部（子分部）工程名称XXXX分项工程名称模板验收部位XXXX施工单位施工执行标准名称及编号分包单位检查项目模板及其支架XXXXX有限公司上、下层支架的立柱隔离剂模板安装要求地坪、胎膜梁、板起 拱度（L1> 4n）有设计无设计预埋件、预留孔（洞）预埋件制作、安装轴线位移杯形基础杯底项目经理XX项目技术负责人电力建设施工质量验收及评价规程第1部分 土建工程（DL/T52

36、10.1-2012 ）分包项目经理施工班组长质量标准施工单位自检记录其它基础模板底模上表面有装配件的支撑面XXX王殿祥监理（建设）单位验收记录应根据工程结构形式、荷载大 小、地基土类别、施工设备和 材料供应等条件进行设计。模 板及其支架应具有足够的承载 能力、刚度和稳定性，能可靠 地承受浇筑混凝土的重力、侧 压力以及施工荷载应对准，并铺设垫板不得沾污钢筋和混凝土接槎处1、模板的接缝不应漏浆，木模 板应浇水湿润，但模板内不应 有积水；2、模板与混凝土的接触面应 清理干净并涂刷隔离剂；3、模板内的杂物应清理干净；4、对清水混凝土及装饰混凝 土工程，应使用能达到设计效 果的模板应平整、光洁，不得产生影响 结构质量的下沉、裂缝、起砂 或起鼓应符合设计要求应为全跨长的1%03%0应齐全、正确、牢固符合 DL/T5210.1-2012 附表 B的规定-20 -10mmmmmmmm模板及其支架具有足够的承 载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载没沾污钢筋和混凝土