乳腺癌的免疫治疗新策略

1、全面剖析：乳腺癌的免疫治疗新策略来自布鲁塞尔自由大学的 Sotiriou 博士近日在 CAH&O 对乳腺癌免疫疗法的研究进 展进行了全面解析， 总结了目前免疫与乳腺癌领域已有的发现， 探讨了其对临床和研究的实 际意义，并描绘了乳腺癌免疫治疗的新策略。概述防止肿瘤发生的功能称为免疫监视。也对另一部分肿瘤细胞的生物学特近 20 年来我们对肿瘤的分子、基因和生物起源的认识有了极大地扩展， 2000 年 Hanahan 和 Weinberg 提出 6 种肿瘤标记用以展示人体正常细胞变为恶性细胞的过程。 2011 年又增加了 4 种与肿瘤细胞生物学多样性及侵袭宿主能力相关的标志。 其中之一就是

2、关于肿瘤细胞免疫逃逸的能力。免疫系统识别、 杀伤并及时清除体内异常增生细胞、 近年来研究者发现免疫系统在清除部分肿瘤细胞的同时， 性进行重塑，这一功能被称为免疫编辑。肿瘤细胞与机体免疫系统存在 3 种状态：清除、对抗和逃逸。大部分明确诊断的患者 处于免疫逃逸阶段。 免疫逃逸的机制可能源于肿瘤细胞的抗原表达缺失或者免疫耐受环境的 建立。尽管乳腺癌并不是传统意义上的免疫原性恶性肿瘤， 但是多项研究均揭示了瘤内免疫反 应与肿瘤进展的密切关系， 众多研究者已经清晰地认识到免疫系统在乳腺癌的进展中具有调 控作用。乳腺癌的治疗在过去 10 年取得了重要进展，尤其是针对人表皮生长因子受体 （HER2 ）阳性

3、患者的靶向治疗的发展。但是仅有一小部分患者能够获益，并且可能出现耐 受。临床需要更多的治疗方式， 免疫治疗在黑色素瘤等其它恶性肿瘤治疗中显示了非常好的 效果，因此研发更有效的针对乳腺癌的免疫制剂仍是非常必要的。肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞 （TILs ）与原发性乳腺癌预后的关系已被关注多年。 于高水平的 TILs 能否预示新辅助化疗后的病理完全应答（pCR）。德国一项纳入 1058 例患者的研究证实瘤内 TILs 的含量是 pCR 巴细胞优势性乳腺癌（ LPBC ）的 pCR 率超过非淋巴细胞优势性乳腺癌 胞浸润的乳腺癌患者仅有 2% 有 pCR。此后几项大规模队列研究共计超过 3000

4、样本的分析证实了 TILs目前研究热点在的独立预测因子， 淋3 倍，而无淋巴细的独立预测价值。 这些研究很多都区分了瘤内淋巴细胞和基质内淋巴细胞， 尽管两者密切相关， 但预测强度略有 差异。基质内淋巴细胞数量较瘤内淋巴细胞多故而更易获取。TILS与预后不良的临床 -病理特征有关，包括雌激素受体（ ER）阴性、肿瘤分期高、 Ki-67 水平高、肿瘤体积大及有淋巴结转移。高水平的 TILs 能够预示良好的预后，改善长 期无病生存期，无病生存期（ DFS）和总生存期（OS）。LPBC 在不同的研究中从 4% 到 28% 比例不一， 但都显示了良好的预后。 定义 LPBC 的淋巴细胞浸润阈值在不同的研

5、究中从50% 到 60% 不等。这可能是造成不同研究中LPBC 比例不同的一方面原因，另一方面可能与不同研究纳入患者的标准不同有关。比如新辅助治疗临床试验中的 LPBC 比例往往高于辅助治疗临床试验，可能是由于新 辅助治疗临床试验会纳入较大的肿瘤。此外可能是由于纳入乳腺癌亚型的比例不同，ER阴性患者往往有较高的TILS，有些试验纳入所有类型的乳腺癌而有些试验仅纳入 HER2 阳性等特定类型的患者。还有一些因素也可以影响TILs 的水平， 比如治疗后处于免疫抑制状态的患者TILs 水平较低，妊娠也有报道会影响TILs 的数量。TILs 预后判断的准确性与乳腺癌亚型有关。研究显示高水平的TILs

6、预示三阴性乳腺癌和 HER2 阳性乳腺癌的预后较好，但在其它类型乳腺癌中未显示这种相关性。TILs 也被证实与靶向治疗和化疗敏感性相关，但这种关系仅存在于 HER2 阳性患者。 但 TILs 与赫赛汀获益的关系仍有争议。HER2 阳性乳腺癌患者的关于主要源156 例 HER2 阳性乳腺癌患者中证FinHER 试验显示 TILs 与 232 例预后良好的 于这些患者接受的赫赛汀治疗， GeparQuattro 试验也在 实了 TILs 与赫赛汀获益的相关性。试验并未发现 TILs 与赫赛汀获益但北部中心肿瘤治疗协作组（ NCCTG ）的 N9831 的关系，因此两者的关系仍有待更大规模的前瞻性研

7、究。TILs 的标准化。近来已有团队发表TILs 的预后价值促使大家尝试各种方法实现评估 了相关的论文，建议评估基质内 TILs 而不是瘤内 TILs ，并且 TILs 应该作为连续变量包 含除多形核白细胞的所有单核细胞。 这些意见将有助于 TILs 在研究和临床实践中的规范化 应用。基因表达谱：免疫标记临床常对乳腺癌进行分子分型， 但各亚型不同的基因表达模式预示着不同的临床预后。 的预后差异悬殊。肿瘤的关键生物学过程包括 7 个方面：增殖、免疫应答、肿瘤侵袭、规避细胞凋亡、 持续的血管再生、自足的生长信号和 ER 及 HER2 的信号。研究者发现这些关键过程相关的基因模块对预后的影响在不同的

8、乳腺癌亚型中有差异。 增殖和病理分期相关的基因模块与 ER 阳性乳腺癌患者的生存最相关，免疫应答和肿瘤侵 袭相关的基因模块与 HER2 阳性乳腺癌患者的预后最相关，免疫应答相关的基因模块与 TNBC 的生存相关。此外免疫基多项研究证实免疫基因表达标记在乳腺癌患者中具有良好的预后判断价值， 因富集与赫赛汀获益也有相关性。将免疫基因表达标记纳入乳腺癌分型标准， 有利于优化目前已有的分子分型， 使得各亚 型分类更精准，更助于预后和治疗敏感性的判断。免疫微环境：促癌与抑癌的对抗T 淋巴细胞为主 （约 75%），其次是 B 淋巴细胞（ 20% ）、单核细胞 和自然杀伤细胞（5%）。CD3+T淋巴细胞分为

9、 CD8+、CD4+T辅助细胞（Th） 调节性 T 细胞（ Treg）。 CD4+ 淋巴细胞由所有的 Th 细胞组成，其中部分具有 部分具有抑制效应。T 细胞亚型的平衡决定了抗肿瘤活性是否有效。乳腺癌不同亚型甚至同一亚型不T 细胞亚型分布都有差异。 Th1 细胞毒性应答较强的患者预后较好。 CD8+ 淋巴 pCR，尤免疫系统在肿瘤微环境可以发挥抗癌作用。 尽管免疫系统最初是通过免疫监视预防肿瘤 发生，但也有一些免疫细胞通过调节促炎通路进而抑制获得性免疫并诱发免疫耐受状态。 同免疫细胞最终产生的影响是由细胞分布和整体的免疫环境决定的。 乳腺癌中免疫浸润以（10%）和 CD4+激活效应，不同 同患

10、者的 细胞是肿瘤特异的细胞获得性免疫的关键成分，其肿瘤浸润预示着较好的预后和 其是在 ER 阴性的乳腺癌患者中。Treg 则通过提升免疫耐受状态发挥对抗作用。循环 Tregs 在乳腺癌中升高， CD4+ 和 CD25+Tregs 在乳腺癌组织中升高，尤其是高级别和 ER 阴性乳腺癌。B 淋巴细胞和获得性体液免疫的作用研究较少。 目前的数据显示 B 淋巴细胞升高预示 更好的预后，但是其中的肿瘤诱发的调节性 B 细胞通过刺激 T 细胞转变为 Tregs 进而促 进乳腺癌的转移。巨噬 髓系衍生的抑巨噬细胞可以促进肿瘤侵袭、 迁移和血管再生， 与肿瘤的进展和转移有直接关系。 细胞富集的乳腺癌换往往处于

11、较高的分期、 具有较高的增殖性并且预后较差。 制细胞同样被视为具有多种免疫抑制功能并且预示预后不良。TILs 水平具尽管肿瘤免疫微环境具有多样性， 但没有证据显示这些不同的免疫细胞比 有更高的预后判断价值。乳腺癌治疗与免疫系统免疫微环境随着肿瘤发展和治疗干预而处于动态变化中。 尽管化疗的主要作用机理是通 过干扰 DNA 复制、造成 DNA 损伤进而诱导细胞凋亡，但研究显示化疗的部分抗癌效应 是通过调节免疫系统发挥作用的， 比如 TIL 比例的增加、 CD11c+ 树突状细胞的富集、 CD8+ 活性的增强等。单克隆抗体赫赛汀杀伤 HER2 阳性的肿瘤细胞也不是直接作用，而是通过免疫机制干 扰 H

12、ER2 信号，此外在赫赛汀治疗过程中外周血及肿瘤组织的免疫细胞都发生了改善，外 周血的循环 Tregs 降低，肿瘤组织的 CD8+ 、CD4+ 和自然杀伤细胞的活性增强，免疫应 答较好的患者往往具有更好的预后。FinHER 试验显示免疫系统的抑制性调节因子细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 （ CTLA-4 ）和程序性死亡因子 1（ PD-1 ）的升高与赫赛汀在 HER2 阳性乳腺癌患者中的 获益相关。 这提示赫赛汀可能具有免疫调节的作用。 目前关于能否将赫赛汀作为免疫调节剂 辅助治疗 HER2 阴性乳腺癌的临床试验正在进行。免疫系统与治疗干预是相互作用的，因此治疗药物可以作为免疫系统调节剂发

13、挥作用。 揭示化疗、靶向治疗与免疫系统相互关系的生物机制还有待更多的研究。治疗策略：逆转免疫耐受免疫系统影响着乳腺癌的病情进展及肿瘤对治疗的应答， 因此是有前景的治疗靶标。 利 用抗原特异性单克隆抗体进行的被动免疫治疗已经成为 HER2 阳性乳腺癌治疗的一部分。 主动免疫疗法则是通过疫苗刺激机体的免疫应答，是抗癌治疗的另一种途径。 乳腺癌研究领域最常见的疫苗是抗原肽疫苗和蛋白疫苗， 都是来自胞内或胞外 HER2 区域。 抗原肽疫苗和蛋白疫苗利用肿瘤抗原的抗原表位刺激机体产生免疫应答。疫苗还有其它类 型，包括 DNA 疫苗，通过抗原递呈细胞将 DNA 呈递给免疫原性蛋白；肿瘤全细胞疫苗， 来源于

14、自体移植细胞或者恶性细胞系培养；树突状细胞体外融合，呈递肿瘤抗原。 乳腺癌疫苗的试验已经开展了近 20 年，大部分评估疫苗治疗的试验在 I 期临床试验阶段 显示了良好的安全性和诱导免疫应答的有效性， 但很少有疫苗能在进一步试验中显示临床疗 效。目前发表的仅有 1 项疫苗的 3 期随机临床试验，是针对肿瘤相关抗原 sTn 设计，研 究显示接受疫苗的患者体内抗肿瘤抗原的免疫反应活跃， 但在进展时间、 总生存期方面并未 表现出显著的改善。但在两项 2 期临床试验综合分析中，抗癌疫苗作为辅助治疗显著降低了复发率。抗癌 疫苗作为辅助手段预防癌症复发可能更有效。抗癌疫苗的发展面临很多阻碍： 疫苗合成过程复

15、杂， 大规模生产很困难； 由于患者 HLA 类型或者肿瘤表达特异抗原限制， 抗原肽疫苗仅适用于小部分特定群体； 以及如何获得肿瘤 抗原的长期免疫能力也是目前面临的巨大挑战。6 到 12 月还能保持对肿瘤大多数临床试验中，仅有少部分患者在接受疫苗治疗后的 抗原特异性的免疫应答。还有一种免疫治疗策略师通过阻断 T 淋巴细胞抗原抑制免疫系统从而逆转免疫耐受 状态。目前研究较多的是 CTLA-4 和 PD-1 。细胞耐受中发挥重要作用。 提示免疫反应中存在负反 显示出良好的前景。CTLA-4 是一种蛋白受体， 表达于激活的 T 细胞表面，能够下调 T 细胞活性。 PD-1 是 表达于激活的 T 细胞、

16、前 B 细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞和单核细胞表面的抗原， 其配体包括程序死亡配体 1 和 2（ PD-L1 和 PD-L2 ），在维持 T PD-1 和 PD-L1 在乳腺癌中有异常表达，且表达与 TILs 相关， 馈的激活。目前抗 CTLA-4 和 PD-1 抗体的临床试验都在进行中，免疫治疗的挑战T 细胞识别、清除肿瘤乳腺癌的免疫治疗存在诸多挑战：首先免疫编辑的基本原理是抗原的同时， 挑选出不表达强排斥性抗原的克隆。 有证据显示免疫治疗能够诱导免疫编辑和 抗原表达的缺失。 因此避免耐受需要同时刺激多种抗原， 或者将免疫治疗与化疗和靶向治疗 结合起来。其次局部免疫抑制环境不利于免疫治疗发挥作用。抗 PD-1 或抗 CTLA-4 单克隆抗体 能够阻断免疫抑制信号逆转免疫耐受状态，但目前研究均处于起步阶段。再次不同类型的患者可能免疫治疗获益不同。 免疫应答判断预后价值最强的 TNBC 和 HER2 阳性乳腺癌患者可能效果最显著。 目前尚无有效的生物标志物用于预测免疫检查点阻 断抑制剂的效果。结语免疫应答是机体抵抗肿瘤进展的首要防线， 乳腺癌肿瘤进展与免疫系统的密切关系受到 了越来越多地关注。 肿瘤微环境中存在多种免疫细胞用以监控和抑制恶性进展。 化疗和靶向 治疗已被证实能