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保山市中医医院进修人员登记表姓 名进修专业进修时间选送单位选送单位级别选送医院地址（进修表空格全部填写清楚内容必须真实可信作为我院录取基本条件）姓名性别年龄民族昭 八、片籍贯政治面貌健康状况职称手机身份证号工作单位及科室单位电话通讯地址邮编毕业院校及专业学历学位申请进修专业进修时间医师（护士）资格证书编码执业类别医师（护士）执业证书编码执业范围进 修 目 的 及 要 求主要工作经历起止时间工作单位及科室职称本人 政治 表现本人 现有 业务 水平外语水平选送单位意见（盖章）年 月 日备注：进修人员在我院实习期间如发生任何医疗事故， 由选送单位负全部责任。接受 单位 意见科室意见科主任：年 月 日医院意见签章：年 月 日备注请附身份证、毕业证、医师执业证、资格证（护士执业证、资格证）复印件进修结业考核和鉴定科室 成绩 考核 意见签字：年月日接受单位意见盖章年月 日备注

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