糖尿病肾病中医药认识与治疗

1、综述二中医药治疗糖尿病肾病研究进展糖尿病肾病( diabetic nephropatry，DN) 是糖尿病( diabetes metlitus，DM) 最主要且严重的微血管并发症，近年来，无论是在西方发达国家，还是在我国国内，糖尿病肾病都已成为终末期肾病(ESRD)的首要病因，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。目前，现代医学对本病的治疗尚缺乏特效的药物，仍以降糖、调脂、合理饮食和运用ACEI、ARB等对症治疗为主，但收效并不显著，而中医药治疗本病源远流长，积累了丰富的经验，对预防DN的发生，阻断病情的发展，延缓慢性肾衰的进程有着独特的疗效。本文将近年来中医药治疗糖尿病肾病的进展综述如

2、下。一、病因病机1、古代文献论述DN是现代医学病名，中医学无此称谓。现代医家根据本病的病理演变过程认为“消渴”是其原发病。随其病程发展，而有“肾消”“下消”“水肿”“尿浊”“关格”“溺毒”等。近年来，有学者参照对 DN的深入研究，认为 DN病位在肾，把消渴病日久出现的水肿、胀满、 尿浊、吐逆、肾消、关格等症统称为“消渴病肾病” 1。中医古籍中虽无具体病名和专门的系统论述，但对本病的病机及症状却早有认识。素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味人口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内

3、热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”脾瘅的病因为“此肥美之所发也”，以“肥者令人内热，甘者令人中满”明其病机。素问释义注曰：“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满。”张景岳也注曰：“肥者，味厚助阳，故能生热；甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”外台秘要引古今录验云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此为肾消病也。”宋赵佶圣济总录“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”隋巢元方诸病源候论曰：“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。” 宋陈无铎三因极一病证方论言：“消肾

4、属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰唇口干焦，精溢自泄，不饮而利。”素问奇病论 云:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 灵枢五变篇“怒则气上逆，胸中蓄积，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，又曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”2、现代文献研究 现今多数学者认为，本病为本虚标实之证，本虚包括阴、阳、气、血及肺、肝、脾、肾等脏器的虚损；标实包括风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、痰饮、浊毒等致病因素。由于各医家的临床经验、经历的差异，致使对本病病因病机又有不同侧重。倪青2认为糖尿病肾病以气阴两虚为基本病机，主要病位在肾，与肝、心、肺、脾等脏腑

5、功能均有关系，此病的进展多由上焦实热到下焦虚寒，由气阴两虚到阴阳两虚，最后导致浊毒内阻，即为该病的终末期。耿嘉等3将DN病因病机概括为“奇恒柔弱、内热熏蒸、伤津耗气、血稠液浓、蓄浊失精”，并强调气阴两虚是其基本病机，瘀浊阻滞贯穿始终。裴瑞霞等4认为DN早期以气阴两虚多见，气虚则运血无力；阴虚则血行艰涩，血行不畅而瘀阻经脉，即所谓“血不利则病水”，瘀血贯穿糖尿病肾病的始终。周英等5提出脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是本病发生的根源，认为本病多因消渴病迁延日久或治不得法，加之禀赋不足，后天饮食不节等多种原因而致脾胃虚损，运化失职，水湿内停，肾虚则封藏失职，精微下泄，水湿潴留。程益春6认为本病证属本虚标实，

6、脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标，治疗时以补肾健脾，扶助正气为主，佐以利尿消肿，活血化瘀等治标方法，扶正而驱邪。戴希文教授7认为早期糖尿病肾病的发生多因消渴日久,正气虚弱，阴阳失调,复因治不得法,或失治误治,伤阴耗气,使五脏俱损,毒损肾络而致；中后期糖尿病肾病因其病日久使血行不畅,内阻肾络而成瘀；脾肾两虚,气不化水,水液潴留,湿浊内停；糖尿病肾病晚期,三焦气化功能受损,无以通行元气,气化无权,故变证百出。吕仁和教授8认为糖尿病肾病初期乃血脉不行，转而为热，形成的癥瘕积聚为“微型癥瘕积聚”，损伤脉络甚轻，称“虚损期”。由于陈气不除，怒气不解，逆留之血气，形成的癥瘕积聚为微小郁结，损伤血脉，多个脏腑受伤

7、，则久损不复转为劳，称“虚劳期”。陈气不除，怒气不解，郁结不化，积聚丛生，久劳不复转为衰，则受损脏器终归衰败，称“虚衰期”，分期辨证论治。南征教授9认为本病病因为素体肾虚，加之消渴病病变日久，失治或治不得法，痰、湿、郁、热、毒等各种病邪不能及时化解，一方面可直接损伤经脉，另一方面病久则传化，毒邪藉其攻冲走窜、好人津血之胜，常夹痰、夹瘀，循经入络，波及肾脏，依附、结聚于局部，损伤肾络，同时又聚集为患，致痰瘀毒等再生，形成恶性循环，影响肾络的气血运行和津液的输布，致使肾之血络肿胀，肾体受伤，肾用失职。导致肾脏虚损，甚则肾经失藏，开合失职，固摄无能，清浊难分阴精外泄，邪浊内聚，水湿滞留，酝酿成毒而形

8、成恶性循环。南征教授认为由于消渴肾病多是在消渴病迁延、日久不愈的基础上发展起来的，而毒邪又在消渴病发病中具有重要作用。消渴肾病具有络病的典型特点，因此，毒损肾络是消渴肾病的主要病机关键，并贯穿于消渴肾病的始终。任爱华等10提出三焦阳气不足,决渎无能是DN的基本病机。上焦心阳虚不能温化肾水,肺气虚不能通调水道，上源水湿泛滥故多尿；中焦脾阳虚，上不能散精于肺，下不能温养肾关，致大量蛋白尿；下焦本不固，蒸化无能故尿闭。王晖等11通过对糖尿病常见并发症与肝生理病理关系的分析，提出了以肝脏气机失调为中心的气机失调是糖尿病的基本病机，并以调畅气机为糖尿病的治疗法则，提法新颖，值得临证验证。糖尿病肾病病因病

9、机是一个动态发展的过程，诸上医家辨证早期主要以气阴不足，脾肾两虚为主，随着病情的发展，则出现瘀血、水湿、痰浊等病理产物。湿邪在糖尿病肾病进展中的重要性已受到普遍关注，瘀血虽是糖尿病肾病发生发展过程中的病理产物，但亦是糖尿病肾病病机中至关重要的另一因素。糖尿病肾病不是某一脏腑病变的结果，而是病程迁延，多脏腑受损，并夹有瘀血、水湿、痰浊等实邪，是正虚邪实的共同结果。为本虚标实，虚实夹杂之证。二、辨证论治1、分型辨证目前中医对本病的辨证分型尚无统一标准，由于各医家对本病病因病机认识不同，因此辨证分型以及遣方用药也各有特色。时振声教授12经验将糖尿病肾病辨证分为4型：气阴两虚型，以参芪地黄汤加减；脾肾

10、气虚型，以水陆二仙丹合芡实合剂加减；肝肾阴虚型，以归芍地黄汤加减；阴阳两虚型，以桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。有学者针对中晚期DN立方选药,将糖尿病肾病分5型：型气血阴虚(肝肾气血阴虚)，浊毒内停，治法为滋阴降浊、益气养血；型气血阳虚(肺肾气血阳虚)，浊毒内停,治法为益气养血、助阳降浊；型肝脾肾气血阴阳俱虚，浊毒内停,治法为调补气血阴阳、降浊利水；型肺肾气血阴阳俱虚，浊毒内停，治法为补气血阴阳、清肺益肾降浊，方用清肺益肾降浊汤；型心肾气血阴阳俱虚，浊毒内停，治法为益气养心、活血降浊，方用养心益肾降浊汤13。倪氏2报道，林兰教授将此病分为肺胃气阴两虚型、心脾气阴两虚型、脾肾气阴两虚型、肝

11、肾阴虚型、脾阳不振,水湿潴留型、肾阳虚亏,水湿泛滥型、阳虚水泛,浊毒上逆型、肝肾阳竭虚风内动8型,分别以补肺汤,益胃汤加减、人参归脾汤加减、六君子汤合六味地黄汤加减、杞菊地黄汤加减、实脾饮加减、苓桂术甘汤合真武汤加减、大黄附子汤加味、羚角钩藤汤加减。李氏等14认为,糖尿病肾病要立足于早诊断，早治疗,治当扶正祛邪,重在顾护脾肾,辅以活血利水。气阴两虚证,治宜益气养阴、滋补肝肾,方用生脉散合六味地黄汤加减；脾肾气虚证,治宜健脾补肾、 益气行水,方用参苓白术散合金匮肾气丸加减；脾肾阳虚证,治宜温补脾肾、利水消肿,方用济生肾气丸合实脾饮加减；浊阴上逆证,治宜温阳利水、化浊降逆,方用大黄附子汤加味。李桂

12、芝15分三型治疗：肾阳不足型，治以温补肾阳，固摄肾气，药用制附子、肉桂、黄芪、党参、枸杞子、五味子、覆盆子、金樱子、巴戟天、淫羊藿；肾阴亏虚型，治以滋阴降火、补肾固摄，药用生地、麦冬、天花粉、玄参、沙参、五味子、山萸肉、金樱子、覆盆子、黄芩、黄连；气阴两亏型，治以滋阴益气，药用黄芪、太子参、熟地、麦冬、五味子、山药、山萸肉、黄精、金樱子、枸杞子、补骨脂、肉桂、巴戟天、淫羊藿、鹿茸片。若见其他兼证者，则随证加减用药。黄春林16根据多年的临床经验总结出本病的证型变化规律是以肾虚、气阴两虚为基础 ，并根据其证候特点，将其归纳为下面 6种证型:气阴两虚型、阴虚阳亢型、肾虚血瘀型、脾肾两虚型、阳虚水泛型

13、、肾虚关格型。吴家瑜17将DN分为四个证型：脾虚湿盛型，治宜温阳健脾、行气利湿，方用实脾饮合温脾汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，兼以清热，方用麦味地黄汤加减；肾虚水停型，治宜补肾温阳利水，方用真武汤合济生肾气丸加减；浊毒血瘀型，治宜益气活血，祛毒降浊，方用补阳还五汤合四妙勇安汤加减。2、分期辨证 分期分型辨证是长期临床实践中总结出的符合本病发展规律的辨证论治方案，并经长期探索，已初步显示出在本病防治中的优势。程益春18将糖尿病肾病分期并予辨证分型。初期：脾肾两虚,治宜健脾益气、补肾固涩,自拟糖肾康加减(生黄芪、白术、人参、肉桂、芡实、金樱子、补骨脂、山药、益母草、水蛭等)。肝肾阴虚，治宜滋养

14、肝肾、清火安神,以六味地黄汤加减。中期：脾肾阳虚,治宜温补脾肾、利水泄浊,方选真武汤加减；脾肾阳虚、血络瘀阻,治宜益气通腑活血,方选自拟益气通腑活血汤(人参、黄芪、益智仁、大黄、肉桂、水蛭、益母草、牡蛎等)。晚期：多为阴阳两虚型,治宜阴阳双补,根据病情方选济生肾气丸、苓桂术甘汤或大黄附子汤。高氏19等将本病分3型，并与糖尿病肾病分期相结合进行治疗。糖尿病肾病早期多属于肝肾气阴两虚、湿瘀内阻型，治宜滋补肝肾、益气活血，方用芪蛭二黄汤加减；糖尿病肾病中期多见脾肾阳虚、气血双亏型,治宜温肾健脾、益气活血，方用参芪附黄汤加减；糖尿病肾病晚期多见于糖尿病肾病尿毒症期,属阳虚水泛、浊阴上逆、气血阴阳俱虚型

15、，治宜温阳利水、调补气血,方用济生肾气丸加减。张玉璞等20将本病分为初、中、晚3期：初期以肝肾气阴虚、络脉瘀阻为主；中期以脾肾两虚、络脉瘀阻为主；晚期以气血阴阳两虚为主，兼水湿瘀毒潴留。陈延强21等按Mogensen分期对DN进行分期辩证治疗，期以阴虚燥热为主，治宜滋阴清热，可用消渴方、六味地黄丸等方加减。由于消渴日久，在用药时应注意滋肝肾之阴，所谓“久病不已，穷必及肾。”期以气阴两虚为主，治以益气养阴，可用参芪地黄汤合生脉饮加减。此期运动后可出现微量白蛋白尿，阴虚燥热日久耗气，已有气虚不固之象，因此治疗时应注意健脾益气，药用白术、山药、太子参、黄芪等，以复脾气摄纳之力。期以脾肾亏虚，精关不固

16、，精微下泄为主，治宜健脾益气、补肾涩精，可用四君子汤或补中益气汤合水陆二仙丹加减。此期应注意补肾益精、收敛固涩、防微杜渐，药用山茱英、女贞子、冤丝子、鹿衔草、芡实、筱盆子、五味子、沙苑子、金樱子等。期以脾肾亏虚为本虚，血瘀、水停为标实，故治疗宜以健脾益肾、利水消肿、活血祛瘀为法。若以蛋白尿为主要表现者，可予补中益气汤合金锁固精丸加减；若以水肿为主者，可用实脾饮、济生肾气丸 、真武汤等方加减。此期由于瘀血阻滞，久病人络，已形成了肾络微型癥瘕，可用虫蚁搜剔通络之药治之，如水蛭、地龙、土鳖虫等。期以脾肾虚衰，阴阳两虚，浊毒内停为主，治以扶正、泻浊利水为法，可选用黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤等合

17、真武汤加减治之。此期浊毒内停之标证表现突出，根据急则治标、缓则治本的原则，当以泄浊解毒为要。孙伟等22亦参照Mogensen提出的糖尿病肾病5期分法将糖尿病肾病分为：微量蛋白尿期，此期以阴虚燥热为主。临床糖尿病肾病期，此期以湿瘀阴伤为主。肾功能不全氮质血症期，此期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主要病机。3、专方治疗 由于人们对 DN病因病机的认识有所不同，因此有不少学者根据各自对本病发病机理的认识并结合临床经验，进行专法专方的治疗研究。范冠杰等23用益气养阴活血法治疗早期 DN患者34例，处方：生黄芪、生地黄、淮山药、丹参、莪术、川芎、芡实、金樱子，四肢麻木疼痛明显者加何首乌、鸡血藤；气短汗多明显者加

18、太子参、白术、五味子等；阴虚低热烦躁甚者加知母、青蒿，日1剂，水煎服，8周为1个疗程；结果临床症状、空腹血糖、24 h尿微量白蛋白排泄量水平均明显改善。张泽生等24用益肾化瘀汤治疗DN64例，处方：生黄芪、生山药、当归、太子参、白术、炒薏苡仁、丹参、益母草、茯苓、陈皮、生大黄、法半夏，日1剂，水煎服，2个月为1个疗程，总有效率95.3 %。董正华等 25 等用通络益肾汤治疗DN30例，获得较好效果。基本处方：桃仁、水蛭、酒大黄、生地黄、山萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝等，每日1剂，水煎服，30天为1个疗程，共观察2个疗程。结果显效4例，有效22例，总有效率为8

19、6.67%。虞氏等26采用宋代陈言的三因极一病证方论中之鹿茸丸加味治疗本病38例，进行治疗前后的临床症状、空腹血糖、尿微量蛋白、24 h尿蛋白总量等观察，结果总有效率89%。方氏27用真武汤加减治疗糖尿病肾病早期15例，总有效率93%，中期10例，总有效率80%，晚期5例，总有效率60%。白清28用补阳还五汤加味治疗DN38例，处方：地龙、生黄芪、当归、赤芍药、川芎、红花，尿少水肿加车前草、墨旱莲、猪苓，夜尿甚加山茱萸、菟丝子，蛋白尿加山药、白茅根、白花蛇舌草，镜下血尿加生荷叶、生地榆，高血压加夏枯草、怀牛膝，日1剂，水煎服，结果总有效率76.32%。李占林等29采用四黄汤加减治疗早期DN16

20、0例。主方：生地黄、黄芪、大黄、黄连、葛根、水蛭。肝肾气阴两虚加太子参、山茱萸、黄精、石斛、玉竹；脾肾阳虚加菟丝子、杜仲、淫羊藿、猪苓、茯苓；阴阳两虚加菟丝子、补骨脂、熟地、冬虫夏草；口渴燥热加天花粉、知母、芦根；皮肤瘙痒加刺蒺藜、地肤子、蝉蜕、土茯苓。治疗组明显优于对照组。三、实验研究针对糖尿病肾病发病机制及病理特征,近年来许多学者对中药改善糖尿病肾病患者临床症状和保护肾脏的作用机制进行了多方面的研究。 1、 单味中药单味药及相关药物提取物的使用近年来得到较深入的发展，采用单味中药配合降糖药治疗糖尿病肾病多有报道，在临床治疗中亦常运用。黄芪具有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托毒生肌等功效，临

21、床治疗多种肾病，有降低蛋白尿的作用。现代药理研究证明，黄芪可以降低血小板活化程度，降低血小板聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态，起到抗凝、减少尿蛋白排出的作用。30大黄及其提取物近年被应用于临床治疗DN并取得良好疗效，对其机理的阐释有如下观点：(1)大黄通过改变早期DN患者肾脏的高滤过、高灌注状态，来减少尿蛋白，延缓DN的进展；(2)大黄酸可以明显改善糖尿病小鼠肾脏肾小球细胞外基质积聚，进而改善肾功能31郎江明32等用血栓通（三七总皂苷）治疗早期DN，结果表明，血栓通治疗早期DN有助于恢复体内血栓素B2（TXB2）、前列腺素-2（PGI2）的平衡，改善微循环，降低DN患者全血黏度，以减少早

22、期DN患者尿白蛋白排泄，延缓DN的发展。2、复方研究邓义斌33等观察了济肾汤对糖尿病大鼠肾脏病变的影响，结果表明，济肾汤可明显提高糖尿病大鼠肾脏超氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶（CAT）活性，降低肾脏和尿液脂质过氧化物丙二醛（MDA）水平，显著减少肾皮质-羟甲基糠醛（-HMF）释放量和肾小球系膜区硝基四氮唑蓝（NBT）染色强度。减轻肾脏自由基代谢紊乱和抑制非酶促糖基化可能是济肾汤改善糖尿病大鼠肾脏病变的重要机制。苏氏34用观察降糖通脉宁(生黄芪、生地黄、水蛭等)对糖尿病大鼠血清及组织氧自由基的影响，发现该药具有较强的降低肾组织中氧自由基的作用，并能够明显降低血糖，恢复体重,降低血清抗坏血酸

23、自由基和过氧化脂质(LPO)的含量，提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性。中药复方止消通脉宁可明显降低糖尿病大鼠血糖，抑制肾脏高血流动力学状态，减轻肾脏肥大及肾小球系膜基质的扩增35。四、问题及展望糖尿病肾病病程迁延漫长，正邪纷争交织，病情复杂，是目前临床较为难治的疾病。中药毒副作用小且方药加减灵活颇具优势，中医辨证论治与整体观念更显特色，这使中医药在治疗DN上发挥了强大作用。但目前也还存在着一些不足之处，如缺乏统一的糖尿病肾病的辨证分型和疗效评定标准，使得很多学者的研究缺乏可比性和重复性，影响了对糖尿病肾病治疗的观察、疾病的判断及对病机深入的研究。此外，虽然中医对于糖尿病肾病的治疗临床实践很

24、多， 但是中药治疗DN的机理研究尚不够深入，因此规范DN的中医辨证论治，建立统一的诊断、分型疗效评定标准，借助现代生物化学、分子生物学及细胞生物学等先进技术，筛选疗效确切的有效成方，阐明中医药治疗DN的机制将是今后进一步研究的方向。参考文献1封翠云.糖尿病肾病的中医病名探讨J.国医论坛，2007，22(2):22.2倪青.著名中医学家林兰教授学术经验之四，病机以气阴两虚为主，治疗当益气养阴为先-治疗糖尿病肾病的经验J.辽宁中医杂志，2007，27(4):145147.3耿嘉，栗德林.糖尿病肾病病因病机的辨析J.首都医药，2005，12(8):46.4裴瑞霞，商军科，杨国春等灯盏细辛注射液治疗早

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