岛叶胶质瘤手术策略

1、岛叶胶质瘤手术策略脑胶质瘤诊疗中心江涛岛叶是所有大脑脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的高度发达的脑结构，位于外侧裂深部。Zentne 提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶-额盖-颞极）的中心，构成 一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶功能复杂，目前认为 与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界定也在 逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。由于岛叶位置深在，尤其是被表面 的额颞顶叶构成的岛盖和大脑中动脉主干和分支构成的血管墙所包绕，岛叶原发性肿瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。1.解剖切除岛叶胶质瘤同时降低手术致残率， 需要详尽了解岛叶及侧裂结构的解剖 知识

2、。1.1 岛叶皮层及皮层下结构 岛叶形呈三角锥形，位于外侧裂深部，长约 4.9 5.6cm，宽约 2.53.4 cm，左侧岛叶略大于右侧。皮质与周围脑叶以前环岛沟、 上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颞盖。上环岛沟与前、后环岛 沟的交点分别为前、后岛点。岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较小的后岛 叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回组成，前岛 与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颞叶联系紧密。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约（18士0.57） mm 宽的皮质部分称为岛阈（l

3、imeninsula，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形皮质的顶点称 为岛顶（in sular apex），是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表面平均约（12士0.72） mm （见图 1）。岛叶内面与纹状体及丘脑解剖关系紧密，由浅入深分别为屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及丘脑等重要结构。岛叶通过“U”形纤维及相关皮质下纤维束与周围脑叶联系，胶质瘤也主要通过此途径进行播散。 其深面行经的 主要纤维束有上、下额枕束，沟束及上、下纵束等重要神经传导束。其中上环岛 沟深面有内囊和额叶皮质沟通的放射冠，包含皮质脊髓束。1.2 岛叶的血管结构岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉（

4、middle cerebralartery,MCA），理解 MCA 的走行及供血范围，对于切除岛叶胶质瘤至关 重要。MC主要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、侧裂周围 段（M4）及终末段（M5）。其中 M 段发出的豆纹动脉（lateral lenticulaostriatc arteries 丄 LAs）经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆 纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为肿瘤切除的内侧界面。岛叶的血液供应均来自大脑中动脉。尸体解剖显示供应岛叶皮质的动脉（岛叶动脉）平均约有 96 条（77112 条）,平均直径

5、 0.23 mm（0.10.8 mm）。其中绝大部分起自大脑中动脉的 M 段，在岛中央沟处血供最为 丰富。岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流， 但变异较大，各 个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颞叶的手术中，应避免损伤这 些引流静脉，否则将引起严重的出血梗塞。2. 病理及临床分型岛叶肿瘤主要为脑胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，包括星形细胞瘤、少突胶 质细胞瘤、及神经节细胞胶质瘤等；少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形细胞 瘤、胶质母细胞瘤等。好发生于青壮年，Yasargil 报道年龄40 岁的占 60%（且年 青人 60%以上良性病变）；Zentner 报道年龄40 岁占

6、50%。岛叶胶质瘤进展缓慢， 加之外侧裂的空间代偿等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多数病人以癫痫为 首发症状，其原因主要是岛叶与边缘系统的紧密联系相关，海马及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站。不同部位及大小的肿瘤采用不同的切除方式。依据术前MR 对岛叶胶质瘤进行分类，有助于界定肿瘤侵袭范围，进而决定手术方式。Yasargi （1992 年）提出边缘及旁边缘系统肿瘤的临床分型（见表 1），其中 3 型及 5 型涉及岛叶肿瘤， 比较适合临床应用。3. 手术策略术前影像学检查3.1.1 CT 岛叶胶质瘤在 CT 上多表现为低密度,周边水肿不明显，肿瘤与周边组 织结构有分界。少数为间变

7、性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，CT 上可见肿瘤向额叶、 颞叶侵润。3.1.2 MRI 术前 MR 对于确诊岛叶胶质瘤，十分有助于精确定位岛叶、盖部、肿 瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，肿瘤边界较清，其向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力， 因而壳核外缘变直，T2 加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为“内缘平直征”，其 对判断肿瘤能全切与否很有帮助。再者，功能核磁（fMRI）及弥散张量成像（DTI） 可进一步了解肿瘤与功能区及重要纤维传导束的关系（是单纯推挤还是破坏），这 对有效保留重要功能非常重要。3.1.2 DSA/CTA 术前 DSA/CT

8、 检查可明确肿瘤与 MCA 豆纹动脉之间关系，肿瘤 血供情形，对指导术中保护重要血管如 LLAs 提供可靠参考（见图 2）。3.2 手术切除技术由于肿瘤深埋在岛盖中，目前手术多采取翼点或改良翼点入路，经外侧裂暴 露肿瘤。手术切除岛叶胶质瘤分为 5 个阶段：1分离侧裂切除岛叶肿瘤需要广泛的打开外侧裂，一般为 6-7cm,广泛开放外 侧裂易于显露环岛沟、整个 MC 及所有的 M2 分支。大的跨侧裂的引流静脉尤其是 它的终末支，尽可能保留，小静脉通常可以切断。一般先打开外侧裂池，然后是 颈动脉池、视交叉池和脚间池。锐性分离侧裂蛛网膜时注意保护侧裂血管，不能 轻易阻断以防术后出现脑梗塞和严重的脑水肿，

9、肿瘤与侧裂血管及其分支粘连紧 密时不要片面追求全切肿瘤。2暴露 MCA 手术中暴露 MCA!以下几个要求：（i）术中必须显露和确定可能被肿瘤包裹的 M2 分支，以免在肿瘤切除过程中由于疏忽而电凝重要的分支。（ii）术中必须分离 M2 分支以便确定和切断起源于 M2 深面的短穿支。（iii）术中沿着 M1 段确定豆纹动脉。Yasargil 强调岛叶肿瘤的内侧面可包裹这些 LLAs，电凝这些血 管是引起术后偏瘫的主要原因。提出避免损伤供应内囊部位的 LLAs 血管是岛叶肿 瘤手术最关键的技术之一。3显露环岛沟 解剖这些沟的底部至关重要，因为深度标记了岛叶肿瘤的深部边 界。重要的是在沟的底部容易确定

10、肿瘤和周围白质之间的胶质界面。相比而言， 上环岛沟及后岛点最难显露，因为 MC 血管垂直而不是平行于上环岛沟走形。4阻断岛叶血供 M2 段产生 3 种不同类型的穿支，其中大多数短、中穿支血管主要 供血于肿瘤，必须电凝切断。相对这些中、短穿支血管，长穿支通常由 M2 分支的 后部发出，其损伤是引起运动纤维损伤的另一原因。Ture 等认为这些长穿动脉是 供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，这些血管一般直径大于中短穿支血 管，没有逐渐变细。5切除肿瘤 术者最大的问题是确定切除的内侧边界，以下几个特征有助于确定 内侧边界。首先，环岛沟底部常常限定了肿瘤的最深界面。豆纹动脉最外侧分支 可以作为肿瘤内界

11、的标记。术中超声和计算机辅助立体定向也有助于判定。 此外, 穿支血管的方向能够提供线索，因为平行于手术床走行的血管可能是豆纹动脉穿 支血管。最后术者必须准确了解肿瘤颜色、质地和组织结构变化，遇到组织颜色 变为淡灰色时，说明已经达到基底节灰质结构，应停止继续切除。低级别胶质瘤界限相对明确，肿瘤残留及术后致残率相对较小。高级别胶质 瘤侵袭范围广，内侧侵润基底节，包绕 LLAs,切除程度及术后并发症控制均不理 想（图 3） 。3.3 手术辅助技术为了利于切除岛叶胶质瘤，术者应当采用适当的辅助技术和技巧，包括清醒 麻醉、术中超声、神经导航，诱发电位和皮质电刺激等。一般在切除优势半球岛叶肿瘤时应用唤醒功

12、能监测手术，因为它在肿瘤切除 过程中可以评价患者功能。本胶质瘤中心采用唤醒开颅切除岛叶胶质瘤可以实时 反馈，尤其在切除肿瘤内侧部份时，直接皮质刺激深部白质束有助于避免损伤内 囊及放射冠纤维，保护语言及运动等要功能（图 4）。表 1 1 YasargilYasargil 边缘系统和旁边缘系统肿瘤分类1 1 型颞叶中间底部肿瘤2 2 型扣带回肿瘤3 3 型3a3a纯岛叶肿瘤3b3b累及岛叶周围结构4 4 型边缘相关区如穹隆、乳头体、隔区5 5 型累及整个边缘系统图 1 1 岛叶局部形态1 1 岛顶点 2 2 前短回 3 3中短回 4 4 后短回 5 5 前长回 6 6 后长回 7 7 后界构 8

13、8 岛中央沟 9 9 岛极 1010前界沟 1111副回 1212 岛域图 2 2 术前脑血管造影A A M2M2 段分支，岛叶动脉由此发出B B豆纹动脉由 M2M2 段发出 C C 豆纹动脉供血内囊，并被明显向内侧推移 D D 大量岛叶动脉对肿瘤供血图 3 3 A A-低级别胶质瘤肿瘤与 LLAsLLAs 界限清楚 B B-高级别胶质瘤肿瘤向内侧侵润，包绕LLAsLLAs图 4 4 左岛叶星形细胞瘤，行唤醒麻醉及运动、语言功能监测下肿瘤切除术，肿瘤全切且患者语言、运动功能保留四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最

14、后又开始羡慕起孤单的人。七、和你在一起只是我不想给任何人机会。五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。二十六、如果，不幸福，如果，不快乐，那就放手吧；如果，舍不得、放不下，那就痛苦吧。九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，我才知道感情真的不能勉强；因为遇见你，我才知道我的心不是

15、真的死了； 因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满足对方的需求，至少可以让对方知道，在 自己身边的感觉是如此的温暖。十一、自从你出现後，我才知道原来有人爱是那麽的美好十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。十四、不要轻易说爱，许下的承诺就是欠下的债！十五、不管你是多么的爱对方，但千万

16、不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留 不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。十七、爱情与视力无关，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜

17、，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡, 年华尽耗。二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把握和珍惜你爱的人。二十二、爱一个人，由天由人却由不得自己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有， 习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世 界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微