医师执业变更执业多机构备案申请审核表样表_第1页
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文档简介

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：XXX医师资格证书编码： XXXXX医师执业证书编码： XXXXX填表时 间:国家卫生和方案生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书?后申请医师执业注册、变更执业、 多机构备案事项时使用.2. 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5. 申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公 共卫生.6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历.7. “相片 一律用近期小二寸免冠正面半身照.8. 医师申请执业注册的,提交医

2、师执业、变更执业、多机构 备案申请审核表?表1、表2、表5医师；医师申请在其他机构执业 备案的,提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表1、表4、表5;变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机 构的,提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表1、表3、表5.1.申请人情况-姓 名XXX性另UX X民 族X X出生日期XX年X X月 X X日专业技术职务任职资格X X身份证号XXXXXXXX所学系、专业X X学 历X X家庭地址及 X X省X X市X X路X X号健康状况健康或良 好业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及结果XXXXXXXX何时何地因何种 原因受过何种处

3、 罚或处分XXXXXXXX其他要说明 的问题XXXXXXXX个人工作经历时间单位技术职务证实人X年X月至X年X月XXXXXX医院X XXXXX年X月至X年X月XXXXXX医院X XXXX注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页.2.医师执业注册仅供取得?医师资格证书?后申请执业注册者填写申请执业级别执业医师或执业助理医师申请执业 类别临床、中医中西医结合、口腔或者公共卫生申请执业 范围内科专业或外科专业 等按拟执业范围填 写申请执业机构 名称漳州X X X省X X市X X路X X号X医院机构登记号X X X X X X申请执业机构地址X X省X X市X X路X X号邮政编码363000单位 X X省X X市X X路X X号拟在该机构 执业时间X X年X X月本人意见申请人签字：XXX 手签X年X月X日拟执业机构意见意 见：同意负责人： XXX印章X年X月X日与拟执业机构 聘用劳动合同附本聘用劳动合同附后卫生计生行政部门意见执业级别：意

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