医师手术权限申请报告表手术医师资质考核表定期能力评价与再授权表

1、XX市人民医院医师手术权限申请表科室医师姓名职称参加工作时间取得执业医师资格时间申请开展手术级别 一级口二级口三级四级个人能力介绍:申请人签名:科室医疗质量与安全管理小组意见:签名:医院医疗质量与安全管理委员会意见:签名:此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案手术医师（住院医师）资质考核表医师姓名职称任职年限申请等级一年内有无医疗 纠纷口无口有一年内有无非计 划再次手术无有（口医源性口非医源性）考评项目考评要点得分近一年工作量（10 分）主刀例，第一助手例；级以上手术例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3 例扣1分。手术适应证（10 分）诊疗原则正确5分；诊

2、断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、 上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟 的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。术前讨论（10 分）诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结 和讨论： 有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审 签的不得分。术前准备（10 分）医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分。有缺陷 （如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。手术操作（20 分）动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术 全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错

3、误操作 导致严重影响手 术的不得分。无百,观念（10 分）洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣 分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范 围不够的不得分。注意事项（10 分）手术体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足手术需要。考核手 术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。术后处理（10 分）术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录 有缺陷酌情扣分。抗昆素使用（10 分）严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌 素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷

4、酌情扣分。总得分科室医疗质量与安全管理小组意见:不同意申报口同意申报科室医疗质量与安全管理小组组长签字：年 月日此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）手术等级手术名称例数住院号可加附页手术医师（主治医师）资质考核表医师姓名职称任职年限申请等级一年内有无医疗纠 纷无口有一年内有无非计划再次手术无有（口医源性口非医源性）考评项目考评要点得分近一年工作量（25 分）主刀例，第一助手例；级以上手术例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少 3例扣1分。手术适应证（25 分）诊疗原则正

5、确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、 上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟 的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。手术操作（25 分）动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术 全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作 导致严重影响手 术的不得分。术后处理（25 分）术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录 有缺陷酌情扣分。总得分完成最高权限典型手术例数汇总手术等级手术名称例数住院号XX市人民医院口不同意申报同意申报科室医疗质量与安全管理小组组长签字:此表一式两份，一份科室留存，一份医

6、务科备案手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表医师姓名职称任职年限申请等级一年内有无医疗 纠纷口无口有一年内有无非计 划再次手术无有（口医源性口非医源性）考评项目考评要点近1年工作量主刀例，第一助手例；级以上手术例。完成最高权限典型手术例数汇总手术等级手术名称例数住院号科室医疗质量与安全管理小组意见:不同意申报口同意申报年 月日此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。手术医师定期能力评价与再授权表科室姓名取得执业医师资格时间专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术类别及例数在上级医师指导下完成上一级别手术例数有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果口合格口不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否同意再授权同级别手术是否降低手术级别科室医疗质量与安全管理小组意见:签名:年 月 日医务科意见：签名:年 月 日医院医疗质量