住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

1、For personal use only in study andresearch; not for commercial use禄丰县彩云中心卫生院病史记录姓名：XX性别：XX年龄：XX婚姻：XX职业：XX民族：汉族出生地：XX住址：XX病史陈述者 ：患者本人 可靠程度 ：供参考 入院日期 ：2012-03-01，09： 00记录日期 ：2012-03-01，14： 30主诉：反复咳嗽、咳痰 20年，伴气急 5 年，再发 7 天。现病史 ：患者于 20 年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒 冷时发作 2-3 次，每次发作持续 1-2 个月左右，自行口服消炎药（具体不

2、详）后可好转， 未予足够重视。于 5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2 个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日 常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿” ，门诊或住院治 疗予消炎等治疗后症状渐好转。 7 天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘 而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无 双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。既往史 ：既往有“脑梗塞”病史 15年，有“冠心病”史 10

3、 年，否认高血压、风心病、糖 尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史， 无输血史，预防接种随社会进行。个人史 ：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体 健，育有五儿二女，均体健。家族史 ：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T 368CP80 次分R 25 次 /分Bp 128/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，

4、通气良好。 口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运 动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺 叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及 细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心 率 80 次 /分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阴

5、性，肠鸣音 5 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压 痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯 基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查X 线胸片 (2012-03-01)：慢支，肺气肿，血常规(2012-03-01): Hb130g/L WBC12.00X 109/L NC:0.78初步诊断： 慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病心功能川级脑梗塞2012-03-01，09: 00首次病程记录患者XX, XX, XX岁，XX,家住XX ,因“反复咳嗽、咳痰 20年，伴气急5年，加重 7 天”入院于 2012-0

6、3-01， 09: 00。病例特点 :1、患者为 98 岁之老年,有长期反复咳嗽、咳痰症状 20 年, 5 年前起每年发作持续达2 个月以上,且伴有气急。 7 天前起咳嗽加剧,痰量增多,为白色脓性痰,气急加重,并 出现双下肢水肿,无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血,无体重减轻。2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。3、体检：T 368C, P 80次分，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。桶状胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,两侧 语颤对称， 两肺叩诊呈过清音。 两肺呼吸音减弱， 呼气音延长， 两肺上部可闻及干性罗音

7、， 两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80 次/ 分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。4、辅助检查：X线胸片2012-03-01):慢支，肺气肿。血常规(2012-03-01): Hb130g/L 9WBC12.00 X 10/LNC:0.78初步诊断 ：慢性支气管炎急性加重 慢性阻塞性肺气肿 冠状动粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病心功能川级脑梗塞诊断依据 ：1、有长期、反复的咳嗽、咳痰 20年， 5年前起每年发作持续达 2个月以上，无胸痛、 盗汗、咯血、哮喘、体重减

8、轻，结合 X 线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气 管哮喘、肺癌等疾病依据。2、 有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。X 线胸片提示肺气肿。3、以上符合慢性肺病诊断。近 1 0天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干 湿性罗音。鉴别诊断1 、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮 喘鉴别。2、 支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X 线，可与支气管扩张鉴别。3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合 X 线，可与肺结核鉴别。4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等， X 线未发现占位性病变或阻塞性肺不 张或肺炎，可与肺癌鉴别。5、患者

9、无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等 病史， X 线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部 叩诊非鼓音，结合 X 线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。诊疗计划 ：1 、低流量持续吸氧2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。3、活血化瘀，营养心肌。4、完善各项等辅助检查。2012-03-02 10：00袁新华主任医师查房袁新华主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺 底少量细湿罗音。心率 75次/分，律尚齐，听诊 2 分钟未闻及早搏，心音遥远，

10、各瓣膜区 未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。袁新华主任医师发作分析该病特点如下：每年 反复咳嗽、咯痰发作达 20 年，无结核、风心等慢性心肺疾病依据，有逐年加重的气短等 肺功能减退症状及肺气肿体征，无右心功能不全的表现，结合ECG、 X 线，符合“慢支、肺气肿”特点。患者年老，须防止发展为肺源性心脏病可能，患者原有“冠心”病史，目 前患者心功能尚可，治疗上袁新华主任医师同意本方案，嘱患者卧床静休，患者年老，宜 多观。2012-03-03 09:00 袁嘉潞副主任医师查房 患者诉仍咳嗽，痰少，不易咳出，气急有所好转，无血痰，无发热，无心前区疼痛，无双下肢水肿，无端坐呼吸，纳尚可，夜眠欠佳，二

11、便正常。查体：神清，Bp 125/75mmHg, 双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及湿罗音。心率 74次/分，律尚齐，听诊 2分钟未闻及早 搏，腹软，双下肢不肿，四肢肌力肌张力正常。袁嘉潞副主任医师查房看过病人后分析： 患者年老，根据病史，结合临床症状及辅检，诊断明确，患者经吸氧、抗感染、对症处理 等治疗后，病情有所好转，目前患者暂无肺源性心脏病诊断依据，但患者年老，长期肺动 脉高压易引起右心病变，引发全心功能不全，治疗上袁嘉潞副主任医师同意原方案，嘱患 者多饮水，予拍背以利咳痰，多观变化。2012-03-06 09:00 患者咳嗽咳痰有所好转，仍气急，以活动后明显，无发热，无双下肢水肿，无胸闷心

12、 悸，纳可，夜眠尚可，大小便正常。双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及散在湿罗音，心率 70 次/分，听诊偶闻早搏，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗同前，多观变化。2012-03-07 09:00 患者病情气急好转明显，夜间仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，无其它不适，查体：T 368C, Bp 125/70mmHg，双肺底闻及湿罗音，双肺上部闻及少量哮鸣音，心率78次/分，偶闻早搏，腹部无压痛，双下肺不肿。患者气急好转，停用氨茶碱，其余治疗同前， 续观。2012-03-10 09:30 袁嘉潞副主任医师查房 患者今自诉胸闷又有反复发作，无胸痛，余症状较前有所改善。今查心电图：窦性心 律。今袁嘉潞副主任

13、医师查房，看过病人，结合病史，认为患者胸闷系冠心病所致，今治 疗上，袁嘉潞副主任医师嘱咐，加用阿司匹林片 75mg 口服，每日一次，加用丹参酮补液 组静脉滴注，加用单硝酸异山梨酯片 5mg 立即口服，余治疗方案同前不变，继续观察患者 病情变化。2012-03-12 09:00患者胸闷有所好转，平卧时无明显气急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。纳可，夜眠尚 可，二便正常。查体：神清，双肺底闻及散在湿罗音，心率73 次/分，律尚齐，腹部无异征，双下肢不肿。患者病情稳定，今治疗不变，续观变化。2012-03-13 09:00 患者胸闷改善，静休中无明显气急，偶咳，痰少，不易咳出，纳可，夜眠尚安，大小便正

14、常。查体：Bp 122/74mmHg，神清，双肺闻及散在湿罗音，心律尚齐，腹平，双下肢不肿， 患者治疗同前，续观。2012-03-14 08:00 患者静休时无明显胸闷、气急，偶咳，无痰，胃纳可，夜眠安，二便正常。查体：神 清，精神尚可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率 68次/分，听诊 2分钟未闻及早搏，腹软， 无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗不变，续观。2012-03-15患者无明显胸闷、气急，无明显咳嗽，无痰，纳可，二便正常。查体：神清，精神可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率 72 次/分，未闻及早搏，腹平，双下肢不肿，患者今要求 出院，故予好转出院，嘱其随诊。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r depers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche un