住院病历质量评分表

1、成都台双医院住院病历质量评分表检查病历号：科室：主管医师：得分:项目评估要素缺陷内容病案首页10使用部颁首 页未填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和（副）主任医师签 名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊 诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要 诊断遗漏疾病名称不符合ICD-10规范填与有其他缺陷病理诊断有病理报告，未填写填写有缺陷手术、操作名称未填写填与有缺陷出院情况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必 填未填写或填写有缺陷25注册医师书 写，主治医 师审签缺注册医师书写或签名的入院 记录48小时内无

2、主治医师审核签字完成时间未在患者入院24小时内完成入 院记录再次入院记 录未按规定书写再次或多次入院 记录般项目完般项目填与不全标准刈分说明-5/乙级使用部颁首页（中医、中西医结 合病历首页使用国家中医药管理 局统一标准）。所有栏目必填并符 合“住院病案首页填写说明”，有 的用适当数字填写；栏目中没 有可填内容的填写“-”。职业须 填写具体（如公务员等）；年龄要 具体，要写上岁（或月，天），不 能用“成”等；入院时间与体温 单时间一致，药物过敏须填写具 体的药物名称；入、出院诊断名 称要基本符合ICD-10的规范（中 医、中西医结合病历还应包括中-5/乙级-4-2-1.5-1-0.5-1-0.

3、5-2医诊断，代码符合中医病证分 类与代码）,手术操作名称及代 码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各 种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原 因应填写具体（如意外触电等）， 不能笼统填车祸外伤等。-1.5-1-0.2/项-1-0.5-2-0.5/项-0.5/项-0.5-2-0.2/项-15/ 乙级围绕主诉按时间顺序记录患者本 次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况（中医、中西医结 合病历要结合中医四诊要求，记 录目前情况）。专科病历按本专科 要求记录。主诉：1简洁明了，一般不超过 20字。2.主要症状或体征及持续-2-5/乙级-5/次-0.5/项目评估要素缺陷内容整主诉缺

4、主诉或主诉有重要遗漏造成 诊断错误或影响治疗、抢救主诉与现病史不符主诉描述有缺陷现病史缺现病史或现病史有重要遗漏 造成诊断错误或影响治疗、抢 救本次疾病发生、发展变化过程 描述不清缺与本次疾病有关的伴随症状 或重要阴性症状记录发病后诊治情况记述不清症状描述不全（如疼痛五要素 等）发病诱因描述不清既往史、个 人史、婚育 史、月经史、 家族史缺既往史、个人史、婚育史、 月经史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺 陷体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或 主要阳性体征体格检查顺序颠倒遗漏有鉴别诊断意义的重要阴 性体征有其它缺陷或中医病历无舌脉 象记录专科情况需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅

5、助检查辅助检查缺项辅助检查记录有缺陷诊断主要疾病漏诊缺初步诊断（或入院诊断）初步诊断、修正或补充或最后 诊断书写有缺陷其他入院记录有其他缺陷记程首次病程记 王 录缺首记或首记中缺拟诊讨论、 诊疗计划标准刈分说明项时间。3能导出第一诊断。现病史：1 应与主诉一致，有鉴别诊 断资料。2 能反映本次疾病的发 生、演变、诊疗过程。3.内容包 括发病情况、主要症状特点及其/x |=p/ /、【/右吉、4/八、宀 D人-5/乙级-3-1-5/乙级发展变化、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠及饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料。4 重点 突出、层次清楚、概念明确。既 往史、个人

6、史、婚育史、月经史、 家族史：记录详细、齐全。体检：1 一般项目齐全。2 各系统检 有序 齐全3 阳性体彳征及与-2-2-1-1查有序、齐全。3 阳|土 体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记 录。4 根据专科需要记录专科特 殊情况。5中医、中西医结合病 历有舌脉象记录。诊断：1.诊断 正确完整、依据充分、主次有序； 有注册医师签字和意见（中医、 中西医结合病历有中医诊断和西 医诊断）。2 .修正诊断或补充诊 断记录在左下角，有记录医师签 名和记录时间并在相应病程记录 反应。签名：由注册的执业医师 在24小时内书写签名，主治医师 在48小时内审核签字。-0.5-2/项-1/处-5/乙级-2/处-

7、1/处-1/处-5/乙级-2/处-2-0.5/处-15/ 乙级-5/乙级-2/处-1/处-5/乙级入院8小时内完成，包括病例特 点、拟诊讨论（初步诊断、诊断项目评估要素缺陷内容未在患者住院8小时内完成首 次病程记录诊断不规范，诊断依据不充分， 次要诊断漏诊鉴别诊断不规范，鉴别诊断依 据不充分诊疗计划未提出具体的检查和 治疗措施安排首次病程记录有其他缺陷日常病程记 录缺日常病程记录危重患者24小时、病重患者2 天无病程记录缺新入院病人头 3天连续病程 记录重要的病情变化未记录重要的治疗措施未记录未反映更改重要医嘱的理由对病情变化无分析和相应处理 意见或未反映向患方告知的重 要事项缺对异常检查结果

8、的分析和处 理意见未反映特殊检查（治疗）的情 况未做到病情稳疋患者病程记录 至少1次/3天缺出院前一天或出院当天病程 记录抢救记录有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内完成抢救记录抢救记录有缺陷交（接）班记录缺交（接）班记录未在规定的时间内完成交（接） 班记录交（接）班记录有缺陷转科记录转科病人缺转出或转入记录转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录未在规定的时间内完成转入标准刈分说明-5/乙级依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提 出具体的检查及治疗措施安排）。 中医、中西医结合病历还应包括 中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、 诊疗计划。-2/项-2/项-2-1/处-5/乙级重点突出，有分析、有综合、

9、有 措施、有效果观察；记录更改重 要医嘱的原因、辅助检查结果异 常的分析处理；有向患者（或其 授权人）交待病情及其意愿的记 录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天 或出院当天要有记录，包括病情 和上级医师意见（在整个病程记-5/乙级-5/乙级-2/处-2/处-2/次-2/处录中有所体现即可）；病厄患者记 录至少1次/天，记录时间具体到 分钟；病重患者至少 1次/2天； 病情稳定至少1次/3天。-2/处-2/处-1/处-1-5/乙级抢救病人有抢救记录，每次抢救 有相应抢救记录。抢救记录须即 时完成，特殊情况下 6小时内补 记。-2/处-1/处-4/处交接班、转科、会诊等有记录

10、。 转科应有转出及转入记录，发现 非本专科情况必须处理并记录， 有困难时请相应专科医师会诊并 有会诊记录。住院超过 30天的应 有阶段小结。常规会诊意见记录 应当在24小时内完成，急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内到场，并在会诊结束后-2/处-2/次-5/乙级-2/处-1/处项目评估要素缺陷内容（出）记录阶段小结住院超过30天无阶段小结阶段小结有缺陷会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录 超时会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见和执 行情况疑难病例讨 论记录疑难病例缺疑难病例讨论记录疑难病讨论记录有缺陷有创诊疗操 作记录缺有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有缺陷上级医师查 房记录危重

11、病例缺副主任医师以上人 员查房记录疑难病例缺副主任医师以上人 员查房记录主治医师首次查房记录未在48小时内完成对危重患者上级医师查房V1次/天，对病重患者V 1次12天主治医师首次查房未对病史、 体征、诊断存在的遗漏、错误、 不足进行补充、修正或指导特殊检查和治疗无上级医师批 准，诊断性治疗无科主任审批 和相应病程记录治疗出现副作用未报告上级医 师并采取措施三级医师查房记录有缺陷缺上级医师日常查房、冋意出 院的记录上级医师查房记录无上级医师 签名专科病历专科病历缺专科情况病程记录发现非本专科情况缺处理并记 录，有困难时未请相应专科医 师会诊及记录手术病历缺手术记录标准刈分说明即刻完成。-5/乙

12、级-2/处-2/次-1/次-1/次-5/乙级对确诊困难或疗效不确切病例应 以科室为单位进行讨论。-2/处-5/次有创诊疗操作记录在操作完成后 即刻完成。-2/处-5/乙级主治医师首次查房记录应当在患 者入院48小时内完成。记录内容 包括补充的病史和体征、诊断及 依据、鉴别诊断分析、诊疗计划 等。严格执行三级医师查房制度并记 录。上级医师对危重患者查房至 少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。病人入院2天内有上级医师查房 意见，主要治疗方案和修改治疗-5/乙级-5/乙级-5/乙级-3-3处方案应有上级医师批准，因治疗 出现的副作用应报告上级医师， 均有相应病程记录。-3/处-1/处-1/处-

13、1/处-5/乙级专科病历应有专科情况病程记 录。-3/处-15/ 乙级外科手术病例应有术前小结（急 诊手术除外）、手术女全核查记项目评估要素缺陷内容缺麻醉记录缺手术前上级医师查房意见缺术后3天连续病程记录外科手术缺术前小结大型择期手术缺术前讨论记录缺手术安全核查记录缺手术清点记录植入体内的人工材料条形码未 粘贴在病历中手术名称不规范手术记录遗漏关键内容或有其 他明显缺陷缺术前主术查看病人记录缺术后3天内上级医师查房记 录缺麻醉术前访视记录、麻醉术 后访视记录麻醉记录、麻醉术前术后访视 记录有缺陷术前小结、术前讨论记录内容 有缺陷术后病程记录有缺陷死亡病历死亡病历缺死亡前抢救记录 （放弃抢救除外

14、）死亡病历在死亡 7日内缺死亡 讨论记录缺死亡医学证明缺门诊或急诊病历、缺尸体解 剖意见书死亡讨论记录有缺陷出院记录4有出院或死 亡记录缺出院（或死亡）记录，产科 无新生儿出院记录、无新生儿 脚印、新生儿性别前后不符24小时内完 成出院（或死亡）记录未在出院24小时内完成标准刈分说明-15/ 乙级录、手术记录，重大、疑难及新 开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准 备、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施，有具体 讨论意见及主持人小结意见。-5/乙级-5/乙级-5/乙级手术记录应由主术在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手 书与时，应有手术者签名。术后 应连续3天

15、（含术后当日）病程t =r.-5/乙级-5/乙级记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访 视记录、麻醉记录（浅表手术局 麻除外）。-5/乙级-5/乙级-3/处-3/处-3-3-2/处-1/处-1/处-1/处-5/乙级死亡病例应有抢救记录及病例讨 论；须分析死亡原因，对诊疗过 程中的经验教训进行讨论，记录 含发言者意见和主持人小结，发 言人数应在60%以上，于一周内完 成。-5/乙级-2-2/项-1/处-5/乙级包括：主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院 诊断、出院医嘱（中医、中西医 结合病历应有中、西医双诊断）。 在出院后24小时内完成。-4a容 内 陷 缺«刈分明 说范

16、规 录!记院 出处/院出名E0辅助检查6辅告必 亠冃术 手或单 关告 相报 断蚕 诊检 要助 主辅 与的 缺须乙乞 /级-5规 W 写 烬 书 用 告乩b0 附珈院IO 各按住仲1 失2 刼造救 报抢 漏、 >>洽 误狮乙乞 /级-5目 木 无 但池单 已告程报病应项/1-區、人M体病。 辖 因 车抗卿 也毒仙側 心梅w八 心体2应 站抗w W 伽肝円仆 34丙Ant原规常尿、果 血结规 常 尿单 告 艮 扌二 理 J病单 告处告封单查检嘱单 医告有报项/1输目项/1占 贝 粘 单 告 艮 扌忆记 报标.5.处基本要求及医嘱单6整 完 历 病U整 理宀5 0任 人杳 缺检乙5/级1

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18、打 助名T打存入 1用扌保录。 /通8历成改琴范处-24录用 采 未2处4.5.处2处41求 要 合 符 不 历 病 印 打页-项目评估要素缺陷内容医嘱时间缺医嘱时间或医嘱时间书写不 符合要求医嘱签名医嘱缺医师签名医嘱内容应有病危或病重医嘱但未及时 下达药品使用商品名其他重要医嘱缺漏医嘱中有非医嘱内容未使用法定计量单位知情 同意 书6手术同意书缺手术冋意书或缺患者（或授 权人）签名手术冋意书缺经治医师和术者 签名麻醉同意书缺麻醉冋意书或缺患者（或授 权人）签名麻醉冋意书缺麻醉医师签名病危或病重 通知缺病危病重通知书或通知书缺 患者近亲属或授权人签名特殊检查 （治疗）同意书特殊检查（治疗）缺特殊

19、检查 （治疗）冋意书缺特殊检查（治疗）谈话医师 签名医保范围外的自费诊疗项目， 缺患者（或其授权人）冋意自 费的签字且引起投诉输血治疗知 情同意书已输血的，缺输血治疗知情同 意书自动出院自动出院，缺患者（或其授权 人）意见和签名放弃抢救放弃抢救，缺患者（或其授权 人）意见和签名内容符合要求知情冋意书的内容有其他缺陷护理文书8三测单体温、脉搏、呼吸曲线描绘不 清楚体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确医嘱单无过敏试验记录医嘱执行时间与实际不符病危（重）、 手术病人的 护理记录缺病危（重）护理记录。缺术前术中护理记录。标准刈分说明-1/处-2/处-5/处-3/处-3/处-1/处-1/处-5/乙级手术同意书内容包括术前诊断、 手术名称、术屮或术后可能出现 的并发症、手术风险、患者签署-3/项-5/乙级-3/处意见并签名、经治医师和术者签名等名等。麻醉同意书内容包括术前诊断、-5/乙级-5/乙级手术方式、麻醉方式、患者基础 疾病及可能对麻醉产