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中小学学生休质健康档案表学校：建档日期：年月日学 生 基 本 资 料编号：姓名性别民族出生年月曰：年月日身分证号码：年级班级籍贯：省县（市区）乡（镇）村（居委会）组通讯地址2:身高：体重：血压：肺活量：视力：左右：学 生 健 康 史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“”健康 重大疾病 重大伤害 :二、能否从事体育锻炼，请在对应的“”内打能可以从事非剧烈体育运动二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？请在“”内 打未 做选择 视为无 病史。既往病史和现病史心脏病高血压肾病脑炎贫血白血病精神疾病甲亢结核病胃溃疡肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、其它-请注明疾病名称手术史手术名称：药物或食物过敏史过敏药物及食物名称：残障者请注明部位及级别：父亲姓名：联系方式：母亲姓名：联系方式：其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“”内打2:是 否内打“/。特殊疾病“2“。不能从事任何体育运动首次发生时间目前状况癫痫糖尿病血友病输血史哮喘病 庚）年月日仍治疗中己痊愈年月日仍治疗中己痊愈班主任签字:家长（法定监护人）签字:

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