安全防护设施验收表

1、检查结果检查项，其中合格项，合格率.工程名称工程地点产品生产单位防护棚型 类防护棚规格 (mm)长X宽产品出厂日期产品周转次数安装单位负贵人话电施工单位项U经理话电监理单位项U总监电话项次安装质暈要求检查验收记录1防护棚柱脚底板的规格、位置正确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数 量与规格应符合设计要求。2防护棚上、下弦杆的最大挠度应W O L2503防护棚双层木板的材质和铺设应符合设计要求。4侧15111111,防护棚主柱的垂直度应W 向弯曲应W15mm。5防护棚上、下弦四周封闭，安全警 示色喷涂正确、规范。6由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。续表A1安装单位检查评定结果技术负责

2、人：（签字）年月R单位：（公章）施工单位项目经理：（签字）单位：（公章）验收结论年月R监理单位项目总监：（签字）单位：（公章）验收结论年月R注：1防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（栓输送泵） 等防护棚。9 L为跨度03.检验方法：观察、拉线或用钢尺检査。4检査产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。表A2施工现场安全防护通道安装验收表工程名称丄程地点产品生产单位通道类型通道规格 (nini) 长X宽产品出厂日期产品周转次数安装单位负贵人电话施工单位项U总监话电监理单位项U经理话电项次安装质量要求检查验收记录1通道柱脚底板的规格、位置正确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数

3、 量与规格应符合设计要求；基础的 埋深和宽度应符合设计要求。2防护安全通道上、下弦杆的最大挠L250o 度应W3安全通道双层木板的材质和铺设应 符合设计要求。415mm,安全通道主柱的垂直度应W15mm。侧向弯曲应W5通道两侧护栏安全警示色喷涂正 确、规范。6由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。检查结果检查项，其中合格项，合格率.续表A-2安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）年月R单位：（公章）施工单位验收结论项目经理：（签字）年月R单位：（公章）监理单位验收结论项目总监：（签字）年月R单位：（公章）注.1 L为跨度02.检验方法：观察、拉线或用钢尺检査。3检査产品出厂合格证、

4、安装说明书及相关证明材料。检查结果检查项，其中合格项，合格率.工程名称丄程地点产品生产单位防护栏型 类产品出厂日期产品周转次数安装单位人负责话电施工单位项目总监话电监理单位项日经理电话项次安装质量要求检查验收记录1防护栏立柱底板的规格、位置正确。 膨胀螺栓数量与规格应符合设计要 求，基础的埋深和宽度应符合设计 要求。2水平推力作用IkN防护栏立杆在上、横杆最15111111下，垂直度应W O大挠度应W Wmm3防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。4立防护栏主柱立柱间距W 2000mm,200mm。柱距端部墙体距离W5斜向支撑的设置满足设计要求续表A-3安装单位检查评定结果技术

5、负责人：（签字）年月R单位：（公章）施工单位验收结论项目经理：（签字）年月R单位：（公章）监理单位验收结论项目总监：（签字）年月R单位：（公章）注：1防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。2检验方法：观察.拉线或用钢尺检査。3.检査产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。表A-4施工现场地面洞口、防护门验收表工程名称工程地点产品生产单位型类产品规格 （mm）长X宽产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人话电施工单位项目总监话电监理单位项目经理电话项次安装质暈要求检查验收记录1防护门（网）安装位置正确，膨胀 螺 栓数暈、规格符合设计要求。2防护门（网）两对角线长度差应W5nmio

6、3由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。4地而洞口固定方式正确，螺栓及膨 胀螺栓紧固符合要求。续表A-4安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）年月R单位：（公章）施工单位验收结论项目经理：（签字）年月R单位：（公章）监理单位验收结论项目总监：（签字）年月R单位：（公章）注：1检验方法：观察、拉线或用钢尺检査。2检査产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。表A5施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表工程名称丄程地点产品生产单位续表A- 5防护栏类型产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人话电施工单位项目总监话电监理单位项日经理电话项次安装质量要求检查验收记录1固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙。体的接触而积295%2夹具丝杠紧固扭矩应在200230N.m范围内。3防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。4由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。5斜向支椁设置应满足设计要求安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）年月R单位：（公章）施工单