消化内科教学方案计划药历

1、教学药历首页建立日期： 2017 年4月 4日建立人：马彦峥姓名*性别 男年龄87岁住院号 599260住院时间 2017-04-04 , 15:08出院时间2017-04-12籍贯/民族汉族职业 退休手机号/ID 号*身高(cm)/体重(kg)/心率120次/分体温36.5 C血压125/83血型O型阳性用约史患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。主诉和现病史：主诉：黑便1天，晕厥1次。现病史：患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便3次，量约500g ,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日 4点起床时出现晕厥

2、1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无暧气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞 2-4/Hp，潜血(+ ) ”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病 程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。查体：体温：36.5 C,脉搏：120次/分，血压：125/83mmHg 。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界未见明显扩大，心率 120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音5次/分。

3、意识清楚，精神尚可，慢性病容，表情自然，发育正常，正常体型，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。皮肤未见瘀斑，出血，黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未及，移浊阴性。肠鸣活跃，上下肢无水肿，病理性阴性。辅助检查：便常规（我院门诊 2017-04-04 ）:黑色软便，红细胞 2-4/Hp，潜血（+ ）。入院 后化验葡萄糖 7.22mmol/L T。隐血OB阳性T。急诊总淀粉酶（AMYL） 114U/L 肾功：急诊肌酎 （CREA） 127师ol/L T、急诊尿素（BUN） 20.53mmol/

4、L T,余大致正常。全血细胞分析：白细胞计数（WBC ） 5.19 X10A9/L、血小板计数（PLT） 127 X10A9/L、中性粒细胞 0.835 T、红细胞计数 （RBC） 3.91 *10人12/ J、血红蛋白浓度（HB） 122g/L余大致正常。C-反应蛋白7.41mg/L T。血型O型阳性。余化验如便常规、心肌酶谱、肝功、尿常规、肿瘤系列、血沉、感染四项、凝血均未见明显异常。胃镜检查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎。全腹CT检查提示：右侧腹股沟疝，双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能性大，建议 MR进一步检查；前列腺钙化灶，腹主动脉硬化。胸部CT检查提示：双肺下叶间质性改变，左肺下

5、叶陈旧灶，主动脉及冠脉硬化，双侧胸膜增厚。既往病史：2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗，出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高，曾口服格列齐特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适，曾诊断为“冠心病”，长年口服复方丹参滴丸，病情无反复，无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。既往用药史：患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”（ 剂量、时间不详）家族史:未闻及伴发疾病与用药情况:无入院伴发疾病与用药情况。过敏史:未发现药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史:无药物不良反应及处置史。入院诊断：消化道出血出院诊断：上

6、消化道出血、贫血、食管炎糜烂性胃炎、十二指肠球炎初始治疗方案分析：患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。两者都是非管体抗炎药。考虑患者是由非管体抗炎药引起的药源性消化道出血。NSAIDs的细胞内药物浓度远远高于细胞外，产生直接细胞毒作用损伤胃黏膜；另一方面，NSAIDs通过抑制PG合成的作用，从而削弱胃黏膜黏液碳酸氢盐屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜损伤，这是致消化道出血的主要机制。I级护理，嘱患者暂禁食水，卧床休息，监测生命指征。完善全血细胞分析、尿便常规、生化全项及肿瘤标志物等化验。完善心电图及胃镜等检查。 抑酸：艾司奥美拉陛80mg静71/12小时。酌

7、情补液、营养支持治疗。注意病情变化，适时调整治疗方案。具体分析如下：一.主要治疗药物用药目的药物MS用法起止时间抑酸0.9%氯化钠注250ml静滴1/12 小2017-04-042017-0射液时4-12注射用艾司奥80mg2017-04-042017-0美拉口坐钠4-12止酸铝碳酸镁片（合1000mg口服3/日2017-04-042017-0资）4-12胃肠黏膜保护康复新液15mL口服3/日2017-04-042017-04-12镇痛抗炎塞来昔布胶囊100mg口服2/日2017-04-042017-04-12甲泼尼龙片2mg口服1/日2017-04-042017-04-12冠心病治疗复方丹参

8、滴丸250mg吞服3/日2017-04-042017-04-12补液10%葡萄糖注500mL静脉续滴2017-04-042017-0射液（500mL ）4-12氯化钾注射液1g2017-04-042017-04-12注射用脂溶性维1支生素n10%葡萄糖注500mL静脉续滴2017-04-042017-04-12射液（500mL ）氯化钾注射液1g注射用丙氨酰谷20g酰胺二.用药方案分析：1、抑酸根据患者的症状与辅助检查诊断为消化道出血。而持续抑制胃酸分泌，提高胃内pH值是治疗消化道出血的重要原则。因为只有这时，才能使胃蛋白酶失活，凝血反应得以进行，稳定已形成的血痂。研究表明，胃内酸性环境，可抑

9、制凝血过程和血小板功能 ，依赖酸性环境的胃蛋白酶溶纤可对血凝块产生溶解作用，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能发挥作用，而且新形成的凝血块在 pH5.0的胃液中会迅速消化，因此抑制胃酸分泌提高胃内pH具有止血作用。临床常用PPI和H2受体拮抗剂。在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。 常用的PPI针剂还有埃索美拉嚏或泮妥拉嚏、兰索拉嚏、雷贝拉嚏等。常用的 H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。该患者因“黑便1天，晕厥1次”入院，隐血便阳性，血红蛋白明显下降，考虑消化道出血可能，疗效长的艾司奥美拉陛钠，80mg ,1/12小时，静滴。2、补液患者出血后会引起血容

10、量不足和营养不良，入院后又禁食，故需要补充能量、体液、电解质、维生素、氨基酸，扩容的同时给予营养支持。及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。确认患者的出血情况已经停止的时候，可给予无渣流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。给予注射用脂溶性维生素H , 一支；注射用丙氨酰谷酰胺20g。3、镇痛抗炎 痛风治疗的目的是：迅速有效地缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；治疗其他伴发疾病。非管类抗炎药：各种 NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。同时考虑患者药源性消化道

11、出血，给予选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊 100mg 口服2/日，减少对消化道刺激。给予甲泼尼龙 2mg 口服1/日，镇痛抗炎。初始药物治疗监护计划：1.药效：观察患者是否再出现黑便等消化道症状。定期复查便隐血试验。监测患者血常规、凝血 功能、肾功能、电解质，记 24小时尿量，以明确患者是否存在活动性出血，根据病情变化及药物疗 效调整用药。2、用药须知：注射用奥美拉陛钠抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂 或抑酸剂。为防止抑酸过度，不建议大剂量长期应用。因注射用奥美拉陛钠能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收。如果患者长期服用质子泵抑制剂，在用药过程中，

12、要注意可能出现的骨折风险（尤其是老年患者），定期监测血镁水平，防止低镁血症的出现。埃索美拉嚏镁抑制 CYP2c19 ,后者为埃索美拉嚏镁的主要代谢酶，因此，当埃索美拉嚏镁与经 CYP2c19代谢的药物（如地西泮、西酗:普兰、丙米嗪、氧米帕明、苯妥英等）合用时，这些药物的 血浆浓度可被升高。糖皮质激素逐渐递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质机能不全现象。这种现象可在停 药后持续数月-因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药。由于盐皮质激素的分泌也可能被抑制， 应同时补充盐分和/或盐皮质激素。非管体抗炎药（NSAIDs）,使严重胃肠道不良事件的风险增加，包括胃或肠道的出血、溃疡和穿 孔。3、不良

13、反应使用PPI偶有头疼、腹泻、恶心、呕吐、肌痛、皮疹；奥美拉陛、兰索拉陛、泮托拉陛服后偶 见疲乏、嗜睡、视物模糊、意识模糊的反应。糖皮质激素长期大量应用所引起的不良反应有：医源性肾上腺皮质功能亢进，表现为肌无力与 肌萎缩、皮肤变薄、面月脸、水牛背、瘗疮、多毛、水肿、高血压、动脉硬化、低钾血症、糖尿等； 诱发或加重感染；诱发或加重溃疡等。由于NSAID抑制了前列腺素的合成，因此在起抗炎作用的同时，也造成了对胃肠道的副作用。 其主要表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血。NSAID对肾脏副作用的机制在于肾脏灌注和肾小球滤过率的下降。PGE2、PGI2可以扩张血管,抑制肾小管对血管紧张素的反应，维

14、持肾血流量。NSAID抑制前列腺素合成，使得肾灌注不能得以维持，致使体液和电解质紊乱，可发生从轻微的水钠潴留、高血钾到可逆性的急性肾脏功能不全、 间质性肾炎及肾坏死等。NSAID常见的中枢神经症状有嗜睡，神志恍惚，精神忧郁等。其它主要治疗药物：药物治疗日志2017-04-04 , 16:12患者*，男，87岁，主因“黑便1天，晕厥1次”于2017-04-04 , 15:08入院。病情特点：1、患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便 3次，量约500g ,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日 4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽

15、搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无暧气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞 2-4/Hp，潜血（+ ） ”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。2、既往史：2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗，出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高， 曾口服格列齐特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适，曾诊断为“冠心病”，长年口服复方丹参滴丸，病情无反复，无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除

16、术后 30余年。3、查体：体温：36.5 C,脉搏：120次/分，血压：125/83mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界未见明显扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音5次/分。4、辅助检查：便常规（我院门诊2017-04-04 ）:黑色软便，红细胞 2-4/Hp，潜血（+ ）。临床诊断：1、上消化道出血2、贫血诊断依据:、上消化道出血、贫血1、患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点解黑色软便3次，出现晕厥1次。2、体征：腹平软，全腹部无压痛，

17、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。3、辅助检查：便常规（我院门诊 2017-04-04 ）:黑色软便，红细胞 2-4/Hp ,潜血（+ ）, 红细胞计数（RBC） 3.91 *10人12/ J。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、I级护理，嘱患者暂禁食水，卧床休息，监测生命指征。2、完善全血细胞分析、尿便常规、生化全项及肿瘤标志物等化验。3、完善心电图及胃镜等检查。4、抑酸：艾司奥美拉陛 80mg静滴，1/12小时。酌情补液、营养支持治疗。5、注意病情变化，适时调整治疗方案。2017-04-05 , 08:51病情特点:患者*男，87岁，因黑便1天，晕厥1次入院。患者长期口服“阿司匹林

18、肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便3次，量约500g ,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无暧气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞 2-4/Hp ，潜血（+ ） ”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。既往史：2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗，出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高，曾

19、口服格列齐特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适，曾诊断为“冠心病”，长年口服复方丹参滴丸，病情无反复，无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。否认高血压、肾病等慢性病病史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。查体：生命指征平稳。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 5次/分。辅助检查： 隐血OB阳性T。入院后化验葡萄糖 7.22mmol/L 隐血OB阳性T。急诊总淀粉酶（AMYL ） 114U/LT。肾功：急诊肌酎（CREA） 127师ol/L T、急诊尿素（BUN） 20.5

20、3mmol/L T,余大致正常。全血细胞分析：白细胞计数（WBC ） 5.19 X10A9/L、血小板计数（PLT） 127 X10A9/L、中性粒细胞 0.8353 红细胞计数（RBC） 3.91 *10人12/ J、血红蛋白浓度（HB） 122g/L余大致正常。C-反应蛋白7.41mg/L To血型。型阳性。余化验如便常规、心肌酶谱、肝功、尿常规、肿瘤系列、血沉、感染四项、凝血均未见明显异常。胃镜检查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎。全腹CT检查提示：右侧腹股沟疝，双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能性大，建议 MR进一步检查；前列腺钙化灶，腹主动脉硬化。胸部 CT检查提示：双肺下叶间质性改

21、变，左肺下叶陈旧灶，主动脉及冠脉硬化，双 侧胸膜增厚。诊断：1、上消化道出血2、贫血3、食管炎4、糜烂性胃炎5、十二指肠球炎6、支气管炎诊断依据：一、上消化道出血、贫血、食管炎、糜烂性胃炎、十二指肠球炎1、患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点解黑色软便3次，出现晕厥1次。2、体征：腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音 5次/分。3、辅助检查：便常规（我院门诊 2017-04-04 ）:黑色软便，红细胞 2-4/Hp ,潜血（+ ）, 红细胞计数（RBC） 3.91 *10人12/胃镜检查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎一、支气管炎1

22、、咳嗽、咳痰1周。2、体征：双肺听诊未见明显异常。3、辅助检查：胸部CT检查提示：双肺下叶间质性改变，左肺下叶陈旧灶，主动脉及冠脉硬化，双侧胸膜增厚。目前情况：患者未再出现黑便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸暧气，无发热，睡眠可，未进食，小便正常。上级医师意见：1、综合患者病史、症状、体征及各项辅助检查，同意其目前诊断。2、患者目前经治临床症状好转，继续对症治疗，改护理等级为H级。3、患者咳嗽，咳痰，结合其胸部 CT结果，考虑存在慢性支气管炎可能性，给予对症抗感染及化痰治疗。诊疗计划：1、嘱患者尝试进食流食，卧床休息，监测生命指征。2、完善全血细胞分析、尿便常规、生化全项及肿瘤标志物等化验。3

23、、抑酸：艾司奥美拉口坐 80mg持续10小时静推。酌情补液、营养支持治疗。4、注意病情变化，适时调整治疗方案。2017-04-07 , 08:09* *副主任医师代主治医师今日查房，汇报病情：患者目前精神尚可，咳嗽及咳痰症状较前有所好转，无腹痛腹胀，无反酸暧气，无恶心呕吐，无发热，睡眠饮食可，二便正常。复查全血细胞分析：白细胞计数（WBC） 2.80X10A9/L J、中性粒细胞0.550、血小板计数（PLT） 105 X10A9/L J、红细胞计数（RBC） 3.14X1012/ J、血红蛋白浓度（HB） 100g/L余大致正常。* *副主任医师代主治医师查房后指出：1、患者经治临床症状好转

24、，继续对症治疗。2、嘱患者避免刺激性饮食，注意休息。按主治医师指示执行。2017-04-09 , 09:36患者目前精神尚可，无发热，无明显咳嗽及咳痰，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，二便正常，睡眠饮食佳。查体：腹软，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音正常。病情分析及处置：1、患者目前经治疗后症状较前好转，可继续目前治疗，观察患者病情变化。2017-04-11, 09:00患者目前精神尚可，无发热，无明显咳嗽及咳痰，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，二便正常，睡眠饮食佳。化验痰培养未见异常。葡萄糖 6.14mmol/L T。病情分析及处置：1、患者目前经治疗后症状较前好转，继续对症治疗。2、嘱患者避免刺激性饮

25、食，注意休息。2017-04-12 , 08:00* *科室主任今日查房，汇报病情：患者无腹痛腹胀，无咳嗽及咳痰，无恶心呕吐，无反酸暧气，无发热，进食睡眠可，二便正常。*科室主任查房后指出：1、患者经治临床症状好转，给予今日出院。2、嘱患者避免刺激性饮食，注意休息。3、按主治医师指示执行。2017-04-12 , 12:17入院诊断：1、消化道出血出院诊断：1、消化道出血，2、食管炎，3、糜烂性胃炎，4、十二指肠球炎，5、支气管炎住院天数：8入院情况：患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便 3次，量约500g ,无鲜血。伴乏

26、力、心慌不适。于昨日 4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无暧气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞 2-4/Hp，潜血（+ ） ”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。既往史：2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗，出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高，曾口服格列齐特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停药 6年余。患者自1970年起时有心前区不适，曾诊断为“冠心病”，长年口服复

27、方丹参滴丸，病情无反复，无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。否认高血压、肾病等慢性病病史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。查体：生命指征平稳。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。辅助检查：隐血 OB阳性T。诊疗经过及结果：入院后给予对症抑酸及止血等对症治疗。完善胃镜检查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎，给予对症治疗，恢复进食后病情无反复，患者咳嗽咳痰，完善胸部 ct提示肺内感染，给予对症抗感染治疗。患者目前经治临床症状好转，给予今日出院。出院情况:患者精神状态佳，无腹痛腹胀，无反酸暧气，无恶心

28、呕吐，无发热，睡眠饮食可，二便正常。出院医嘱：1、避免进食刺激性食物，注意休息。2、继续口服药物治疗。3、定期复查胃镜。4、病情变化门诊随诊。出院证明姓名*年龄87岁性另IJ男科别消化内科病区ID 号*住院号*入院时间2017-04-04出院时间2017-04-12住院天数8天矢保主码*年保识别码医保手术码入院诊断1、消化道出血出院诊断1、消化道出血，2、食管炎，3、糜烂性胃炎，4、十二指肠球炎，5、肺内感染诊疗经过患者因黑便1天，晕厥1次入院。入院后给予对症抑酸及止血等对症治疗。完善胃镜险查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎，给予对症治疗，恢复进食后病情无反复，患者咳嗽咳痰，完善胸部ct

29、提示肺内感染，给予对症抗感染治疗。患者目前经治临床症状好转，给予今日出院。治疗效果好转出院医嘱1、避免进食刺激性食物，注意休息。2、继续口服药物治疗。3、定期复查胃镜。4、病情变化门诊随诊。2017-04-12药物治疗总结1、对完整治疗过程的总结性分析意见患者*男，87岁，主因“黑便1天，晕厥1次”于2017-04-04 ,15:08入院。患者长期口服“阿司匹林肠溶片，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便3次，量约500g ,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无暧气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞2-4/Hp，潜血（