建筑施工企业安全生产许可证申请表

1、申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:建建筑筑施施工工企企业业安安全全生生产产许许可可证证申申请请表表 企企业业名名称称: :赤赤峰峰统统壹壹建建筑筑有有限限责责任任公公司司 填填报报日日期期: : 20112011 年年 5 5 月月 2020 日日 申申请请类类别别: : 首首次次申申请请 延延期期申申请请 内内蒙蒙古古自自治治区区住住房房和和城城乡乡建建设设建建设设厅厅制制填填 表表 说说 明明 一、 一、本表用于建筑施工企业首次申请或申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由盟市

2、建设行政主管机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止日期。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统（)下载后用A4型纸打印。企企 业业 法法 定定 代代 表表 人人 声声 明明 本人 刘吉国 (法定代表人)身份证号码

3、)郑重声明,本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法规给予的处罚。 企业法人代表：（签名）（企业公章）2011 年 5 月 20 日一、企 业 基 本 情 况企业名称 赤峰统壹建筑有限责任公司注册地址及邮编 林西县宏林工业园区 025250营业执照注册号 150424000007376经济类型有限责任公司首次批准资质时间2011年5月4日联系电真电话0476-530548

4、6电子邮箱职工年平均人数43资质类别及等级主项资质建筑资质暂三级增项资质资质证书编号A3014015042458.1.二二、企企业业主主要要负负责责人人简简况况法定代表人姓名刘吉国性别男身份证务董事长职称工程师最高学历大专专业建筑工程固定电动电全生产考核合格发证单位内蒙古建设厅发证时间2011年6月20日证书编号蒙建安A（2011）0000257证书有效期3年经理姓名吴雪峰性别男身份证务总经理职称工程师最高学历大专专业建筑工程固定电动

5、电全生产考核合格发证单位内蒙古建设厅发证时间2011年6月20日证书编号蒙建安A（2011）0000258证书有效期3年分管安全生产经理姓名吴雪峰性别男身份证务安全生产经理职称工程师最高学历大专专业建筑工程固定电动电全生产考核合格发证单位内蒙古建设厅发证时间2011年6月20日证书编号蒙建安A（2011）0000258证书有效期3年.2.三三、项项目目负负责责人人简简况况序号姓名注册建造师级别注册建造师专业注册建造师注册号安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期

6、1高莹莹 二级建筑工程蒙215081014183内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011163年2姜宏新 二级建筑工程蒙215101014184内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011193年3王瑞婷 二级建筑工程蒙215101014185内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011183年4武国明 二级建筑工程蒙215101014186内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011243年5张宝军 二级建筑工程蒙215081014187内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011

7、）00011203年6张子芬 二级建筑工程蒙215101014188内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011223年7赵秀芬 二级建筑工程蒙215101014189内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011213年8郑海程 二级建筑工程蒙215101014190内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011143年9丁云龙 二级建筑工程蒙215101014181内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011233年10 高天雷 二级建筑工程蒙215101014182内蒙古自治区建设厅2011年6月

8、20日蒙建安B（2011）00011153年11 崔亚峰 二级公路工程蒙215071014180内蒙古自治区建设厅2011年6月20日蒙建安B（2011）00011173年.3.四四、专专职职安安全全生生产产管管理理人人员员简简况况安全管理机构负责人姓名展洪波性别男身份证职务安全科长职称工程师最高学历大专专业工民建固定电动电话安全生产考核合格发证单位内蒙古建设厅发证时间2011年6月20日证书编号蒙建安C（2011）0001699证书有效期3年专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效

9、期1范立群工民建内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016623年2康立彬采暖通讯内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016673年3赵世民工程预算内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016603年4范新生工民建内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016693年5陈德利园林内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016633年6黄瑞祥工程测量内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016653年7许贵民建筑工程技术内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016713年

10、8刘宏飞工程造价内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016613年9张虎建筑工程内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016703年10徐炜东土木工程内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016663年11展洪波工民建内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016993年12刘建军水利工程内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016683年13孙玉学道路桥梁技术内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）00016643年14刘子东工程建筑内蒙古建设厅2011年6月20日蒙建安C（2011）000

11、16723年注：本表应包括企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。.4.五五、特特种种作作业业人人员员简简况况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1董秀梅塔式起重机司机内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0420100001676年2宋奎星塔式起重机司机内蒙古建设厅2011/3/28蒙D0420110105406年3曹淑军建筑起重信号司索工内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0320100004946年4包函建筑起重信号司索工内蒙古建设厅2010/6/3蒙D0320100042436年5肖凤雨塔式起重机司机内蒙古建设厅2010/1/26蒙D04201000

12、01936年6李旭阳建筑电工内蒙古建设厅2010/6/3蒙D0120100040666年7刘艳东建筑电工内蒙古建设厅2010/6/3蒙D0120100040686年8李志文建筑电工内蒙古建设厅2010/6/3蒙D0120100040366年9李树和建筑架子工内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0220100038806年10周永军建筑架子工内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0220100037886年11张延明建筑架子工内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0220100037896年12孙海彬建筑架子工内蒙古建设厅2010/1/26蒙D0220100037906年13孙梁搅拌机内蒙古建设厅2006/8/23150012040066506年14李明儒电焊工五级内蒙古建设厅2009/11/30 09065320065000042年15刘铁立电焊工四级内蒙古建设厅2009/11/30 09065320064000032年.5.五五、安安全全生生产产许许可可证证审审批批情情况况盟市建设行政机关初审意见审核人签字：负责人签字：（公