病历评比结果通报2013年

1、XX市第一人民医院2013年病历质量评比情况通报各临床、医技、行政职能科室：为加强病历质量管理和内涵建设，进一步规范病历书写行为，提 高病历质量，增强广大医务人员依法执业意识和安全意识，保证医 疗 质量和医疗安全，医务科组织我院质控人员及相关专家，对全院31个临 床科室开展病历质量评比，参评病案份，现将病案质量评比结果通报 如下：一、评比范围及病案分类情况1 '参加本次病历评比的为本院临床科室。2、病案分类情况：内科组：神经内科、心内科（非介入病案）、呼吸 消化老年病科、内分泌科、肾病风湿科外科组：普外科、骨科、神经外科、胸外科妇产科组：产科、妇科儿科组：儿科、新生儿科介入组：所有介入

2、病历二、评比标准以卫生部病历书写基本规范 和河北省医疗机构 病历书写规范细则等为依据，参照进行打分评定。三、评比结果1 '优秀病历：本次病历评比，共评选出优秀病历 6份，分别为：一等奖：王菲（儿1科）；二等奖：。2、从本次病案质量评比可反映出，我院病历书写的及时 性、规范性明显改善，核心制度和病历书写规范执行情况 明显好转，书写质量较前提高。具体如下：一、三级医师查房制度和术前讨论制度得到普遍重视。多数病历都能按时进 行三级医师查房，并按相关规定书写术前小结和术前讨论，死亡 病例讨论制度执行情况明显改善。二、危重病人管理得到加强。危重病人均有科主任或副主任医师以上职称人员参与抢 救，危

3、重病人监测措施到位，抢救记录书写较前规范。三、是医患沟通工作不断完善。大多医师均能按规定执行 知 情同意制度，病情变化随时与家属沟通，谈话记录较详细，非患 者本人签写的同意书均有授权委托书。四、存在的问题评比检查发现，多数医院病案首页项目填写不完整；部分病 历缺陷较多，被判定为乙级的病历占比偏高，病历质量管理仍需 进一步加强。1 .部分病历首次病程录及病程录欠规范。有的缺少诊疗依 据，有的缺少诊疗计划，有的缺少诊疗措施，有的诊断与鉴别诊 断合并书写，有的未写鉴别诊断分析。2核心制度落实需加强。少数医院三级查房制度、大手 术请 示报告制度，重危病人的讨论、会诊、手术风险的评估等制度落实 不到位。

4、病历中三级查房不健全，主任查房记录过简；有的对病情 变化记录不全寸苗述不清涪B分病历缺少委托书，无手术风险评估； 有的病理诊断未记录在病程录中等。记录内涵质量较高，有针对性分析和进一步的诊疗意见。3、抗生素应用欠合理。少数医院病历预防感染用药联合用 药较多、档次高，用药时间长，指征把握不严谨；有的未做血培 养和药敏实验，有的I类切口手术后抗生素应用不符合规范要求 等。四、相关要求1 .提高认识。病历作为临床医学文书，记录患者疾病的发 生、发展和转归，反映医疗机构医疗行为的全过程和质量。病历 书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依 法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节。各 单位要充分认 识到病历质量管理的重要性，将其作为医疗质量监管抓手，常抓 不懈，促进医疗服务质量的持续改进。2 .强化培训。各医疗机构加强执业医师法、医疗事故 处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历 管理规 定的学习培训，开设专题讲座，分析常见易犯错误，进一步增 强医务人员对病历书写的质量意识和法律意识，提高病历书写水 平O3 .加