福建省临床检验中心质控检查评价标准审批稿

1、验中心质YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18附件1:2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准评价标准评价要点适用医疗 机构1 .开展标本类 型错误率评 价，建立质量 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。3 .汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数4 .计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标 本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1 .每月按卷业评估

2、分析标本类型错误率，并有记录。A符合“B”并1.根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制 指标，室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价， 成效良好。2.开展标本容 器错误率评 价，建乂质里 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。3 .汇总各专业标本容器与申请检验项目要求不相同的标本总数。4 .计算出错误率（注：主要为单纯的容器差错，如申请尿常规，采 用大便常规的盒子，但标本类型未发生改变，或容器未达到密 封、无菌要求，或送达时容器破损等）。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1

3、 .每月按专业评估分析标本容器错误率，并有记录。【A】符合并1 .根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制 指标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价， 成效良好。3.开展标本采 集量错误率评 价，建乂质里 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。3 .汇总各专业标本量不满足申请检验项目的要求（包括量过多或过 少）的标本总数。4 .计算出错误率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1 .每月按专业评估分析标本采集量错误率，并有记录。【A】符合并1.根据标本采集量错误率高的分析报

4、告和“临床检验专业医疗质量 控制指标.室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。4.开展抗凝标 本凝集率评 价，建立质量 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总相关专业每月所有需要抗凝的标本（血液、胸腹水、脑脊液 等）总数,3 .汇总相关专业所有需抗凝标本凝集的标本总数。4 .计算出凝集率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1.每月按;目关专业评估分析抗凝标本凝集率，并有记录。【A】符合并1.根据抗凝标本凝集率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指 标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成 效良好。5.开展标本溶

5、血率评价，建 立质量控制指 标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总相关专业每月所有标本（血液）的总数，3 .汇总相关专业溶血标本总数。4 .计算出溶血率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。A符合并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间 质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良 好。6.开展标本丢 失率评价，建 立质量控制指 标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3 .汇总各专业丢失标本总数。4 .计算出丢失率。二级以上 综合医

6、院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合“U并每月按专%评估分析标本丢失率，并有记录。A符合“B，并根据标本丢失率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间 质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良 好。7.开展检脸报 告不止确率评 价，建立质量 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月发出的所有检验报告总数。3 .汇总各专业每月发出的不止确的检验报告总数，包括检验结果、 患者相关信息、标本相关信息等相关信息与实际情况不相符。4 .计算出不止确率。5 .严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院6.

7、检脸报告单格式规范、统一；检脸报告单包含充分的患者信息： 标本类型、样本采集时间、结果报告时间。B符合并1 .每月按专业评估分析检验报告不止确率，并有记录。【A】符合并1 .根据检验报告不止确率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控 制指标“室间质量评价结果,采取纠正措施，对纠正效果跟踪评 价，成效良好。8.开展危局、值 通报率评价， 建立质量控制 指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总各专业每月发生的危急值总数（危急值报告项目以各实验室 所在单位规定的项目为准）。3 .汇总各专业每月通报的危急值总数。4 .计算出通报率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1

8、 .每月按专业评估分析危急值通报率，并有记录。A符合并1.根据危急值通报率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指 标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成 效良好。9.开展危忌值 通报及时率评 价，建乂质里 控制指标。C1 .有危急值通报制度与通报流程。2 .有规定明确的危急值通报时限。3 .汇总各专业每月产生危急值的总数。4 .汇总各专业每月通报的所有危急值中，超出通报时限的危急值总 数。5 .计算出通报及时率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合C并1 .每月按专业评估分析危急值通报及时率，并有记录。A符合并1.根据危急值通报及时率的分析报告和

9、“临床检验专业医疗质量控 制指标”室间质量评价结果”采取纠正措施，对纠正效果跟踪评 价，成效良好。1。.开展检验 前周转时间评 价，建立质量 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .制定明确的检验前标本周转时间时限（含急诊项目、常规项目及 特殊项目）。3 .统计每月检验标本检验前周转时间符合率。4 .统计每月检脸标本检脸前周转时间的中位数和第90百分位数 （检验前周转时间：指从标本采集到实验室接收标本的时间）。5 .实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程,保留标本接收和拒 收的记录。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合C并1 .每月评估分析检验前周转时间符合率，

10、并有记录。2 .每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。A符合并1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临 床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果.采取纠正措 施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。11.开展实验 室内周转时间 评价，建立质 量控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .制定明确的检验报告时限（TAT）（含临检、生化、免疫急诊项 目，临检、生化、免疫、微生物的常规项目及特殊项目）。3 .统计每月检验标本检验报告时限符合率。4 .统计每月检验标本实验室内周转时间的中位数和第90百分位数 （实验室内周转时间：指从实验室收到标本到发送报告的时间）。二级以上

11、综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1 .每月评估分析检验结果的报告时限符合率，并有记录。2 .每月按专业评估分析实验室内周转时间高，并有记录。A符合“B”并1 .根据报告时限符合率、实验室内周转时间分析报告和“临床检 验专业医疗质量控制指标.室间质量评价结果，采取纠正措施，对 纠正效果跟踪评价，成效良好。12.开展血培 养污染率评 价，建乂质里 控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总每月血培养总瓶数,注意计数的是瓶数，如1个患者申请培 养4瓶，贝IJ计数4瓶3 .汇总每月污染的血培养总瓶数。血培养污染标准参考各单位规定 的标准。4 .计算出污染率。二级以上 综合

12、医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1.每月评:分析血培养污染率。A符合并1.根据血培养污染率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指 标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成 效良好。13.开展室内 质控项目开展 率评价，建立 质量控制指 标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总该年度开展的检验项目总数。3 .汇总该年度开展的检验项目中已开展室内质控的项目总数。4 .计算出开展率。5 .保证每检测批次至少有1次室内质控结果。6 .制定实验室室内质控规则。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院7.室内质控报告有负责人签字。B符合心并1 .每

13、月按专业评估分析室内质控项目开展率。A符合并1.根据室内质控项目开展率分析报告和“临床检验专业医疗质量控 制指标“室间质量评价结果,采取纠正措施，对纠正效果跟踪评 价，成效良好。14.开展室内 质控项目变异 系数不合格率 评价，建立质 量控制指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总该年度室内质控CV有质量要求的定量项目数。3 .取该年度室内质控CV值最高月份的CV作为各项目CV估计 值。同一项目多水平质控的CV只要有1个浓度高于规定要求，即 为该项目CV不满足要求。汇总该年度室内质控CV数高于规定要 求的项目总数。4 .计算出不合格率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保

14、健院B符合并1.评估分析室内质控项目变异系数不合格率。A符合“B”并1.根据室内质控项目变异系数不合格率的分析报告和“临床检验专 业医疗质量控制指标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正 效果跟踪评价，成效良好。15.开展室间 质评项目参加 率评价，建立 质量控制指 标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .比较开展的全部检验项目与卫生部/本省临检中心已组织的EQA 项目，汇总两者共同有的项目数，即交集的检验项目数C3 .汇总该年度参加的室间质评项目总数，同时参加卫生部和本省临 检中心开展的室间质评计划项目只能计数1次。4 .计算出参加率。5 .参加卫生部或本省临检中心“临床检验专业医疗质量控

15、制指标。室 间质量评价。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合“C0并1.评估分析各专业室间质评项目参加率。【A】符合并1 .根据室间质评项目参加率的分析报告和“临床检验专业医疗质量 控制指标.室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评 价，成效良好。16.开展室间 质评项目不合 格率评价，建 立质量控制指 标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总该年度参加的室间质评项目不合格的项目总数。同时参加卫 生部或省临床检验中心EQA计划，其中有1个合格即计数为合 格.二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇3.计算出不合格率。幼保健院B符合心并1.评估分析各专业室间质评项目不合格率。A符合并1.根据室间质评项目不合格率的分析报告和“临床检验专业医疗质 量控制指标”室间质量评价结果.采取纠正措施，对纠正效果跟踪 评价，成效良好。17.开展实验 室间比对率 （用于无室间 质评计划检验 项目）评价， 建立质量控制 指标。C1 .有相关制度或工作流程。2 .汇总该年度开展的无可参加室间质评计划项目中，已开展实验室 间比对的项目总数C3 .计算出比对率。二级以上 综合医 院、中医 院、专科 医院、妇 幼保健院B符合并1.评估分析各专业实验室间比对率。A符合“B”并1.根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗