医学节肢动物学 安徽医科大学教学质量与教学改革工程

1、安徽医科大学第一附属医院Geratology理论课1.5学时授课专业、班级:04级临床医学本科节称:Coronary heart disease授课教师:Ijiehua教师职称:Professor程:型:数:安徽医科大学第一临床学院老年医学理论课教案授课日期2007.5.10第七章 冠心病( (coronary heart disease,CHD)(内科学第六版教材 P P 263-302263-302)章节名称授课方式理论课(2);实验课()；见习()1.5 学时通过理论课教学要求学生:understand:CHD 的发病情况(incidence)、病因(etiological factor

2、)、发病机制(P athoge nesis)、病理解剖(p atho an atom y)、病理生理(p atho p hysiology)。con versa nee :CHD 的临床类型；心绞痛 (angina pectoris,AP)的临床分型；心肌梗死(myocardial infarction. Ml) 的诊断(diag no sis)与鉴另 U 诊断(differe ntialdiag no sis)。grasp:老年心绞痛的临床表现(clinical manifestation)及治疗原则(therapy); Ml的临床表现及治疗原则(thera py)。根据课后习题和分析病例以

3、及参看其它书籍巩固深化所学内容。主要内容复习巩固1 1、回顾CHD的病因、发病机制2 2、回顾 CHDCHD 勺病理解剖、病理生理导入新课说明老年 CHDCHD 的临床表现的复杂性讲授新课(采用多媒体教学)(一)介绍 CHDCHD 的临床类型、老年心绞痛的临床特点诊断、治疗原则5 分钟2 分钟共 20 分钟复习上节课内容多媒体课件配合1、2、3、老年 APAP 诊断特点冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，也是进行 PTCA 前的必要检查,但由于老年人冠状动脉造影的并发症多，通常初诊选用无创伤性检查 运动试验对老年人冠状动脉病变的诊断具有重要价值。老年 APAP 的治疗原则（1 1） 相关疾病的治

4、疗老年人常合并贫血、感染、甲亢和心 律失常等疾病，控制这些疾病可能会缓解或消除心绞痛。（2 2）药物治疗老年人药物选择与成年人相似（3 3）介人- -手术治疗 通过最大限度地使用药物治疗无效的顽 固性心绞痛患者具有高度危险性，应立即进行冠状动脉造影， 并考虑介入手术治疗。幻灯片同步配套讲解2 分钟重点掌握5 分钟APAP 的临床表现1 1、APAP 的部位2 2、APAP 的性质和特点3 3、APAP 的发作诱因（motivation）4 4、APAP 发作持续时间（Persistenee time）和缓解方式（anesis modality）老年 APAP 的临床特点1.1. 疼痛部位不典型

5、2.2. 疼痛程度较轻3.3. 非疼痛症状多APAP 的临床分型（1 1）稳定型心绞痛（stable angina）（2 2）不稳定型心绞痛（Unstable angina）（二）介绍老年心肌梗死的临床表现、心肌梗死的诊断与鉴别 诊断、心肌梗死的治疗。Coronary heart disease勺临床类型1 1、隐匿性( (delitescenee myocardial ischemia)或无症状性心肌缺血 ( (symp tomless myocardial ischemia)2 2、心绞痛(AP)(AP)3 3、心肌梗死(Ml)(Ml)4 4、缺血性心肌病( (ischemic cardi

6、omyopathy)5 5、猝死( (sudden death,SD)共 33 分钟5 分钟幻灯片同步配套讲解重点掌握疑难点8 分钟AMIAMI 的临床表现1 1、诱因和前驱症状2 2、症状3 3、体征4 4、实验室和其他检查：心电图：特征性、动态改变心肌坏 死标记物升高：肌红蛋白(musclemuscle hemoglobinhemoglobin MHbMHb )、肌钙蛋 白(CTn-l)(CTn-l)、肌酸激酶同工酶(creatinkinase(creatinkinase CK-MB)CK-MB)传统心肌 酶学升高：肌酸激酶(creatinkinase(creatinkinase CK)C

7、K)、天门冬酸氨基转移酶 (AST)(AST)、乳酸脱氢酶(lactic(lacticacidacid dehydrogenasedehydrogenase LDH)LDH)AMIAMI 的诊断与鉴别诊断1 1、AMIAMI 的诊断AMIAMI 的诊断主要依据典型的临床表现、特征性的心电图改 变、血清心肌结构蛋白水平和血清酶学动态改变，三项中具备 两项即可确诊，一般并不困难。2 2、老年 AMIAMI 诊断特点漏诊率高心肌酶峰值低而出现晚心电图不典型 3 3、A A MIMI 的鉴别诊断AMIAMI 的鉴别诊断：(1)心绞痛(angina pectoris)心绞痛的疼痛部位与心肌梗死相同，但发

8、作持续时间较短，一般不超过 15min15min， 发作前常有诱发因素， 不伴有心肌肌钙蛋 白、 心肌酶增高，心电图无心梗时特征性和动态性改变，硝酸 甘油疗效较好。(2) 急性心包炎(acute pericarditis)尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区 疼痛，心电图上可出现与急性心肌梗死相似的改变。但心包炎 患者在疼痛的同时有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼 吸和深咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体格检查可发现心包摩 擦音，心电图除 aVRaVR 外，各导联均有 S-TS-T 段弓背向下的抬高， 无异常 Q Q 波出现。超声心动图可观察到心包积液。(3) 肺动脉栓塞(pul

9、monary embolism)肺动脉大块栓塞可突发胸痛、咯血、气急和休克，且有右 心负荷急剧增加：紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区 出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白 细胞增多多在 2424 小时内出现。心电图示电轴右偏，I导联出现 S S 波或原有的 S S 波加深，m导联出现 Q Q 波和 T T 波倒置，aVRaVR 导 联出现高 R R 波，右胸导联 T T 波倒置等。LDHLDH 总值增高，但其 同工酶 LDH1LDH1 和 CKCK 不增高，D-D-二聚体可升高。肺部X X 线检查、 放射性核素肺通气- -灌注扫描、CTCT 和必要时肺动脉造影有助于 诊

10、断。10 分钟10 分钟(4 4)主动脉夹层分离(dissection of aorta)以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达 高峰，根据夹层累及的部位不同，疼痛常放射到背、肋、腹、 腰和下肢，并同时有相应脏器受累的症状和体征。发病常伴有 休克症状，大汗和肢体厥冷，但血压却可以很高。两上肢血压 及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全( (aortic incomp ete nee)，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。主动脉夹层本身无 特异性心电图改变，但累及冠状动脉并发急性心肌梗死时，可 出现典型的心肌梗死心电图变化。心包积血时可出现急性心包 炎的心电图改变。X X 线胸片显示主动脉

11、增宽， CTCT 或磁共振主动脉断层显像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体， 可确立诊断。(5 5)急腹症(acute abdomen)急性胰腺炎( (acute pancreatitis,AP)、消化性溃疡穿孔、急性胆 囊炎、胆石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心 肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检 查，不难作出鉴别，心电图检查和血清肌钙蛋白、心肌酶等测 定有助于明确诊断。心肌梗死的治疗抗血小板(antiplatelet)治疗监护和一般治疗解除疼痛再灌注(reperfusion)治疗：介入、溶栓控制休克(shock)治疗心力衰竭主要是治疗左心室衰竭，以应用

12、吗啡(morphi ne)或哌替(me peridine)和利尿剂为主，根据病情加用其他药物，如何选用血管扩张剂(vasodilat ing age nt)硝酸甘油或硝普钠减轻左心 室负荷，或用正性肌力药多巴酚丁胺(dobutami ne) 10ug/(kg*min)10ug/(kg*min)、多巴胺(dopamine) 2-5ug/(kg*min)2-5ug/(kg*min)或磷酸二酯 酶抑制剂(phosphodiesteraseinhibitor)静脉滴注等治疗。7 7、其他治疗(1 1)(2 2)(3 3)(4)& &并发症治疗(1 1)机械性并发症(2 2 )心律失常(

13、arhythmia)室性心律失常(ven tricular arrhythmia,VA)室上性快速心律失常缓慢心律失常(bradyarrhythmia)心室停跳幻灯片同步配套讲解疑难点1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、13 分钟抗凝治疗(anticoagulant therapy) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIACEI)HMG-CoAHMG-CoA 还原酶抑制剂P受体阻滞剂(P-block-block)(3) 再梗死和梗死的延展(4) 心包炎( (cardiopericarditis)(5) 栓塞性并发症7 7、右心室梗死的处理(1)早期维持右心室前负荷(right vent

14、ricle preload)(2) 降低右心室后负荷(right ventricle afterload)(3) 右心室(right ventricle)心功能不全(cardia insufficiency)的 正性肌力支持(4) 早期再灌注( (reperfusion)治疗Emp hasis：1 1、Angina pectoris的临床表现2 2、老年心绞痛的临床特点3 3、急性心肌梗死的临床表现4 4、急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断课后提炼Difficulty:1 1、老年心绞痛的治疗原则2 2、 急性心肌梗死的治疗1 1、CHDCHD 的临床类型有哪些?2 2、心绞痛的临床表现有哪些？3

15、3、老年心绞痛的临床特点有哪些？4 4、如何治疗老年心绞痛？5 5、急性心肌梗死的临床表现有哪些?6 6 如何诊断急性心肌梗死？7 7、急性心肌梗死的鉴别诊断有哪些?8 8、如何治疗急性心肌梗死？1.1. 多媒体教学2.2. 课堂提问与学生互动教学3.3. 实例图片分析4.4. 课后练习和查阅参考书5.5. 鼓励学生自己查阅外文教科书、杂志以及写学习摘要和笔记1 1、实用心脏病学陈灏珠 主编 上海科技出版社 第四版2 2、现代心脏内科学陈国伟 郑宗鍔主编 湖南科技出版社 第二版3 3、WebWeb 网页安徽医科大学第一附属医院Geratology理论课1.5学时授课专业、班级:04级临床医学本

16、科授课教师:节称:hyphyp ertensionertension程:型:数:Lijiehua教师职称:Professor授课日期章节名称授课方式四、五、八、安徽医科大学第一临床学院老年医学理论课教案2007.5.10TheThe sixthsixth chapterchapterangiocardiopathyangiocardiopathy hypertensionhypertension(内科学第六版教材 P P 247-262247-262)理论课（2）;实验课（）；见习（）通过理论课教学要求学生:4 4、5 5、6 6、understand:1.5 学时高血压的流行病学 （epid

17、emiology）、病因（etiological factor）、发病机制（nosogenesis）、病理（pathology）与预后（prognosis）。con versa nee:高血压的诊断(comp lication)(refractoriness(diag no sis)与鉴别诊断(differe ntial diag no sis);并发症;高血压患者心血管危险分层标准；顽固性高血压hypertension）的 治疗； 高血压急症（hypertensionemerge ncy case)的 治疗。grasp.血压水平分类和定义；血压测量；高血压的临床表现；高血压的治疗；降压药物治

18、疗方案；降压药物种类。根据课后习题和分析病例以及参看其它书籍巩固深化所学内容。主要内容5 分钟复习巩固1 1、回顾血压的测量方法2 2、回顾血压水平分类和定义；高血压的临床表现。导入新课说明高血压的治疗的重要性讲授新课（采用多媒体教学）（一）介绍老年高血压的临床特点、诊断、治疗原则；降压 药物种类；降压药物治疗方案。2 分钟共 40钟复习上节课内容多媒体课件配合(二)介绍顽固性高血压的治疗；高血压急症的治疗。老年高血压的临床特点单纯收缩期高血压多见；血压波动大；并发症多；致死致残 率高共 13 分钟15 分钟幻灯片同步配套讲解老年高血压的诊断特点老年高血压的治疗特点需要积极治疗；降压目标不完全

19、相同；非药物治疗更有效; 药物治疗的特殊性高血压降压药物种类1 1、利尿剂( (diuretic)(1) 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪( (hydrochlorothiazide)(2) 袢利尿剂：呋塞米( (frusemide)(3)保钾利尿剂：螺内酯( (aldactone)、氨苯蝶啶( (triamterene)、2 2、p受体阻滞剂(1) 非选择性P1、P2受体阻滞剂：普萘洛尔( (propranolol)(2)选择性P1受体阻滞剂：美托洛尔( (metoprolol)、阿替洛尔( (ate no lol)(3) 同时阻滞a和P受体：卡维地洛( (carvedilol)3 3、钙通道阻滞剂(

20、CCB)(CCB)(1)二 氢 吡 啶 类 ： 硝 苯 地 平 ( (nifedipine)、 尼 群 地 平( (nitrendipine)、 非洛地平( (felodipine)、氨氯地平( (amlodipine)(2) 苯烷胺类：维拉帕米( (verapamil)(3) 苯噻嗪类：地尔硫卓( (dilthiazem)4 4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIACEI)(1) 巯基类：卡托普利( (captopril)(2) 羧基类：依那普利( (enalapril)、苯那普利( (benazepril)、培哚 普利( (Perindopril)、雷米普利( (Ramipril)、赖诺普禾

21、 U U ( (lisinopril)、西 拉普利( (cilazapril)(3) 磷酰基类：福辛普利( (fosinopril)5 5、血管紧张素n受体阻滞剂(ARB)(ARB)(1 1)(2 2)(3 3)6 6、(1 1)15 分钟重点掌握疑难点氯沙坦( (Losartan)纈沙坦(Valsartan)(Valsartan)伊贝沙坦( (Irbesartan)a1受体阻滞剂喹唑啉类：哌唑嗪( (furazosin)、特拉唑嗪( (Terazosin)尿嘧啶类：乌拉地尔( (Urapidil)幻灯片同步配套讲解降压药物治疗方案 联合用药：1 1、 利尿剂和P受体阻滞剂联用2 2、 利尿剂

22、和 ACEIACEI 或 ARBARB 联用3 3、 CCBCCB ( (二氢吡啶类) )和P受体阻滞剂联用4 4、 CCBCCB 和 ACEIACEI 联用5 5、a1受体阻滞剂和P受体阻滞剂联用RefractorinessRefractoriness hyphyp ertensiorertensiort勺治疗袖带大小不合适袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面放气速度过快听诊器置于袖带内在听诊器上向下用力过大在以下情况时应怀疑假性高血压：1血压明显升高而无靶器官( (target orga n)损害2降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、 等低血压症状3肱动脉处有钙化证据4肱动脉血压

23、高于下肢动脉血压 ( (arterial blood p ressure,AB P)5重度单纯性收缩期高血压( (systolic hyp erte nsio n)采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应 采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无 法增加剂量提高疗效和不依从治疗在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂，一些难治 性高血压不少是未使用利尿剂非甾体类消炎药(NSAIDsNSAIDs)拟交感胺类药物( (sympathomimetic amine)三环类抗抑郁制剂用于器官移植( (organ transp la ntati on)的抗自身免疫的药物 用于治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人

24、红细胞生成素 ( (recomb inant huma n erythr opo iet in)口服避孕药( (oral contraceptive medication)糖皮质激素1 1、血压测量错误(1 1)(2 2)(3 3)(4 4)(5 5)(6 6)2 2、降压治疗方案不合理(1 1)(2 2)(3)(6(6)(7(7)3 3、药物干扰降压作用(1 1)(2 2)(3 3)(4 4)(5 5)乏力10 分钟6 分钟( (glucocorticosteroid)4 4、容量超负荷（overcapacity）（1 1）饮食钠摄入过多抵消降压药作用（2 2）肥胖（obesity）、糖尿病（diabetes）、肾脏损害和慢性肾功能 不全时通常有容量超负荷（3 3） 在一些联合治疗依然未能控制血压的患者中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理，可以采用短 期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿 剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。5 5、胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）6 6、继发性高血压（symptomatic hyperten