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文档简介

1、出口加工用水产养殖场备案申请书申请形式 初次申请 换证复查养殖场名称备案养殖种类联系人电话申请日期 年月日广西出入境检验检疫局印制国家质量监督检验检疫总局监制欢迎下载支持，谢谢！ 申请须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、表中需选择的栏目请在“”内打“/。根据实际情况，可 以同时选择多项。三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写申请表，申请时 应提交申请表并随附以下资料：1. 申请单位工商营业执照或者其他独立法人资格证明的复印件，或养 殖户个人身份证复印件；2. 中华人民共和国水域滩涂养殖使用证复印件或养殖场所在地县级 以上渔业管理部门出具的养殖证明文件；3.

2、 养殖场水产养殖质量控制体系文件（包括附表：养殖场日常监管手 册等）；4. 养殖场平面示意图及关键部位（包括场区全貌、养殖池、药房、饲 料房、进排水设施等）彩色照片（一律用 A4 纸打印）；5. 养殖水质检测报告；6. 配套加工企业和养殖场签署的协议书；7. 所用饲料的品名、成分、生产企业许可证号及生产企业名称；8. 所使用药物（含消毒剂）品名、成分、批准号、生产企业、停药期 清单；9. 养殖技术员、质量监督员的资质（相关学历或培训证明）材料；10. 换证复查的还须提交上一次养殖场备案证明复印件。 以上资料一式 2 份，全部使用 A4 纸，并装订成册。注：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法

3、定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。名称（中文）：传真:邮编： 营业执照（身份证）编号： 养殖证遍号： 质量监督员：技术员：养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫机构申请出口加工用水产养 殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管理 规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口加工企业的监督和管理，并承担 相应的法律责任。责任人：（签名）单 位：（公章）年 月 日企业类别国营 集体 私营 合资 独资其他|养殖水面面积 （亩）土 池：水泥池（高位池）： 水库：开放水域：年养殖 能力 （吨）养殖场池 数及编号土 池：水泥池（高位池）： 水库：开放水域：养殖品种水源井水河水海水 水库/湖泊 溪水进排水结构进排水分开进排水不分开拟配套加工企 业名称（加工企业盖章）增氧设施有无随附提供资料序号名称123456789101112分支机构初审意见日 月年 U:筍 、二z( 审 人 面 核 书 审日 月年 : 旬 见 签 工弐 z( 氐 长 审 组 场 核 现 考日 月 年 见

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