冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断一、病史病史对诊断冠心病相当重要 :1. 心绞痛的诊断主要依靠症状 典型的心绞痛通过症状分析诊断即可成立。询问时应注意掌握胸痛发作的四 大要素：（1）诱因：运动、饱食、寒冷、情绪激动。（2）性质：压迫、紧缩感、窒息感等多见，可有濒死、恐惧感。很多患者强调 的只是“不适”而不是“疼痛”。（3）部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表现为上腹疼痛，喉头疼痛或 紧缩感，牙齿及下颌等部位疼痛。下颌以上、肚脐以下或局限于左侧胸壁很小区 域的疼痛，一般不是心绞痛。（4）持续时间：一般为 3 5 分钟，休息或服药后 （硝酸甘油等 ）缓解。如超过30 分钟不能缓解多发展为心肌梗死

2、。2 心绞痛严重度分级及危险度分级。3. 确定冠心病危险因素 : 吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压及早发冠心病的家族史等。脑血管或外周 血管疾病也有助于冠心病的诊断。4. 排除其他原因的胸痛。二、体格检查1. 一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。2. 心脏检查应注意以下内容：心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。心尖是否有抬举感。心界是否增大。心率、心律、心音、心脏杂音。3. 全身检查不可忽视全身体格检查，应注意：胸部体检。腹部体检。 有无循环系统体征。三、辅助检查（一）静息心电图50% 以上的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图是正常的。但是，所有提示存 在心绞痛的患者，均应记录 12 导联

3、静息心电图。胸痛发作时，心电图异常发现 率较高。（二）负荷心电图本项检查并非每个患者都可以做。运动心电图的绝对禁忌证有： 急性心肌梗死 （少于 2 天），药物治疗未稳定的不 稳定型心绞痛，有症状或引起血流动力学改变的未控制的心律失常。有症状的重 度主动脉缩窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎， 急性夹层动脉瘤破裂。相对禁忌证有：中度的心脏瓣膜狭窄疾病， >200 和（或）>110 ，心动过速或 心动过缓，肥厚型心肌病，高度房室传导阻滞如何判断运动心电图：分成下列两部分，只要其中一部分为阳性反应，则表 示心肌缺血。1 ：收缩期血压运动时反而比休息时下降 20 以

4、上者，表明发生低血压。2段改变：若为下斜形或水平形段压低，则 J点后80（心率130次/分时，J点后60）。段压低R 阳性，若为上斜形压低，则J点后80段压低1.5才算 阳性。运动心电图检查若为阴性，但未达预计最大心率 （220- 年龄）的 85% 者，称为 不确定的运动试验。 运动心电图检查冠状动脉疾病的敏感性为 6575% ，特异性为 75% 一 85% 。下列情况会出现运动试验假阳性： 高血压、心肥大、贫血、高血钾、 严重缺氧、使用洋地黄、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导阻滞、预激综合征、 主动脉瓣反流 / 二尖瓣反流、室上性快速心律失常。（三）多层螺旋对于直径1.5勺冠状动脉，多层螺旋显

5、示冠状动脉狭窄（ 50%）的敏感度为8387% ，特异度为 9597% ，阳性预测值为： 7182% ，阴性预测值为 9598% 。（四）铊心肌灌注成像 一般有静息、负荷两种方法。比较延迟图像和即刻图像会出现几种情况：1. 延迟图像有缺损，即刻图像也有缺损说明有固定的缺损，代表瘢痕形成。2. 延迟图像有缺损，即刻图像有吸收存在可逆性缺损或再分布，代表缺血或存活心肌。3. 延迟图像有吸收，即刻图像却缺损 有再分布，常见于刚接受过溶栓治疗或介入治疗的心肌梗死患者，因为有再 灌注时，血流增加，铊清除增快。肺摄取铊增加时代表负荷导致的左室功能不全，严重的冠心病，与预后有很 大关系， 201 铊心肌灌注

6、成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为 8398% ，特异性为 5390% 。下列情况提示高危： 多处灌注缺损， 大的严重的灌注缺损， 肺摄取增加， 运动后一过性左室腔扩张。（五）24 小时监测判断缺血性心脏疾病时，有所谓1 XI XI原则：即段水平或下斜形压低大于1 ，持续 1 分钟以上，每次发作相距至少 1 分钟以上，称为缺血性发作。（六）多巴胺负荷超声心动图 使用多巴胺使心跳加快，心肌收缩力增加，以致氧需求量增加，进而诱发心肌缺血。在低剂量时，缺氧但仍存活的心肌会有收缩力增加的现象。但当剂量增 大时，缺氧的部分即出现收缩力减弱。所以借助剂量由低而高，可清楚地看到缺 氧部分收缩力由强而弱。至于已是

7、瘢痕的心肌，其收缩力不会随剂量而变动。下列情况提示高危： 严重的可逆性室壁运动异常， 严重的可逆性心室腔扩张，静息左室收缩功能减弱（ 0.35）。（七）超声心动图检查与放射性核素心腔造影目的在于测量心室壁运动，特别是左室射血分数，在冠状动脉疾病治疗的效 果评价上非常重要。(八) 冠状动脉血管造影 可表现病变解剖学上的位置及程度， 若加上血管内超声 ()更可了解血管壁上的 变化。病变血管50%狭窄判为有病理意义70%为严重狭窄，可影响相应心肌的血液供应。主要是指稳定型心绞痛的治疗，不稳定型心绞痛的治疗见后。(九) 放射性核素检查 与运动负荷心电图相比，其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。使用

8、 最多的同位素标记是 201 铊和 99 锝。(1) 201 铊心肌显像 201 铊进入人体后， 随着冠脉血流到达心肌， 很快被正常 的心肌细胞摄取 (灌注正常) ，如局部心肌有坏死或瘢痕形成， 则201 铊不被摄取(灌 注缺损 )。静息时 201 铊显像为灌注缺损主要见于梗死后的瘢痕部位 ;运动后显像 为稀疏或缺损，见于冠状动脉供血不足部位，故临床上可做运动试验，因各种原 因不能运动的患者可做双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺试验，与运动试验的效果相 似。 (2) 放射性核素心腔造影 99 锝标记红细胞，可显示心腔内的血液，借以测定 左室射血分数、观察室壁运动情况 (有无心肌局限运动障碍 )等。(3

9、) 正电子发射断层心肌显现 ()可了解心肌灌注及心肌的代谢情况，从而评估 心肌的活力。四、诊断要点(1) 中年以上，尤其是男性，有吸烟、超重、高血压、血脂异常、糖尿病或糖 耐量异常、冠心病家族史。(2) 典型的胸痛，部位、性质、诱因、持续时间，休息和含服硝酸甘油在13缓解。(3) 发作时心电图以R波为主的导联。段水平型、下斜型抬高T 低平,或倒置，发作后心电图恢复原来水平。或与静息心电图比较有动态变化。变异型 心绞痛发作时段抬高。冠状动脉造影、血管内超声可确诊。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病尚需与以下疾病进行鉴别：1. 主动脉瓣膜性心脏病： 由于主动脉瓣的反流或狭窄都可以导致继发的冠状 动脉灌注

10、减少、心肌缺血，也可以表现有劳力性心绞痛。但是临床有瓣膜病的体 征，心脏超声可以帮助鉴别。2. 原发性肥厚型梗阻性心肌病： 超声心动图检查可以明确诊断，患者常有室 间隔肥厚，左室流出道狭窄、血流增快，以及二尖瓣前叶征现象，即二尖瓣前叶 收缩期向前运动。3. 冠状动脉起源、异常或冠状动脉瘘： 也可以表现有心肌缺血改变。超声和 造影有助于明确诊断。4. 动脉炎、川崎病等累及冠状动脉： 它实际上也是冠状动脉狭窄性疾病，只 是病因学不同，动脉造影和相关免疫学检测可帮助鉴别。5. 冠状动脉肌桥： 多见于前降支，少数情况可见于回旋支。鉴别只有冠状动 脉造影。可以看见相应部位的冠状动脉，心脏收缩期被被覆其上的心肌所压迫而 变狭窄 ;心脏舒张期管腔无狭窄，而且管腔内壁是光滑的。6. 心脏神经官能症： 本病病人常诉胸痛，但为短暂的