2018医疗质量管理和持续改进方案

1、.WORD.格式.资料分享.20172017 年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据国家中医药 管理三级中西医结合医院评审细则、国家中管局大型中西医结合医 院巡查细则及西安市卫计委 20162016 年医疗质量安全综合检查细则 的要求，特制定我院 20172017 年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会 下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1.1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫

2、生法律法规、规章和医疗 规范。2.2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。3.3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有 针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.4.编写医疗质量季刊，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、 满意度调查等进行通报；5.5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科.WORD.格式.资料分享.室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。6.6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。7.7.加强病历质控

3、，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重 疑难病例、住院3030 天、择期手术术前三 3 3 天、费用三 3 3 万、非计划重返 手术、1515 日、3030 日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵 性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、 借阅、复印等工作；8.8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委 员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不 断持续改进；9.9. 制作临床科室 9 9 大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与 绩效挂钩。（三）科室

4、医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士 4 4 人组成。2 2、科室建立质控小组活动记录本、医师排班本、医师交接班本、 90 分不扣分，90.0-76.0 扣 0.1 分，1 份丙级病例扣 1 分；1 分奖励权限：1.参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖0.2-0.5 分；2连续三个月 5 天归档率 100%奖 0.5 分；3连续三个月平均住院日达标的科室奖 0.5 分；平均住院日：以 20162016

5、年各科室的平均住院日为基础，制定 20172017 年平均住院日，原则：20172017 年较 20162016 年有下降趋势.WORD.格式.资料分享.科别2016 年实际平均住院日2016 年平均住院日要求2017 年平均住院日要求（d）内科一病区13.3v12v12内科二病区12.6v12内科三病区11.8v12内科四病区7.1V7v7内科五病区13.7V14v14内科六病区12.1v12v12风湿病科一病16.8v1817风湿病科二病区16.4v1817风湿病科三病区16.1v1817风湿病科五病区17.3v1817风湿病科六病区16.1v1817风湿病科七病区17v1817风湿病科八

6、病区17.3v1817骨质疏松科17.4v1817外科11.5v12v12骨科15.6v15v15妇产科6.2v6v6（二）麻醉科（5 分）麻醉质控指标考核方法分值1、建立麻醉科麻醉质量控制指标，每月对 达标情况有汇总、原因分析、措施，不断改 进。未建立指标扣1分； 每月未对 达标情况进行分析、制定措 施，不断改进扣 0.5 分；措施 未执行扣 0.2 分/项。1 分.WORD.格式.资料分享.2、每季度对麻醉效果回顾总结分析并提出 改进意见。对麻醉效果无回顾总结分析 不得分；无改进意见扣 0.5 分，流于形式酌情扣分1 分3、每季度对麻醉并发症进行统计（发生率 升降）、分析、制定相应的预防措

7、施到位；无并发症统计分析不得分； 无相应预防措施扣 0.5 分，措 施未落实酌情扣分。1 分4、每月度随机抽查每一位麻醉医师手术病 历 2分，对“手术安全核查与手术风险评估、 手术前后访视、麻醉记录单”进行检查、考 核、总结和持续改进。未开展工作不得分；无改进 措施扣 0.1 分；流于形式酌情 扣分。1 分5、麻醉小结的总结及分析未开展工作不得分；无点评及改进措施扣 0.1 分；流于形式酌情扣分。1 份质控科二O一-年一月三日附件 1:1:病历中需知情告知的内容（1 1 ）自费项目（医保超限制使用项目药品、耗材和检查项目）（2 2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3 3 ）有创诊疗、手术操作前。（4 4 ）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有 医疗替代方案（5 5）特殊治疗。（6 6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/d500mg/d ）或疗程5 5 天.WORD.格式.资料分享.(7) 入院 7272 小时内。(8) 术中变更手术方式，术中谈话。(9) 200200 元以上材料使用的知情告知。(10) 病重、病危通知。(1111 )重危病人诊疗转运前。(12) 输血、手术备血前。(13) 医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病 人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中