第七节异常分娩的处理

1、精选第七节 异常分娩分娩顺利与否主要取决于产力、产道及胎儿三大要素，而三者又相互影响，相互关联，处理得当可 将不利因素转化为正常分娩，相反也可造成分娩困难。一、产程图异常的处理 产程图是用图形记录来显示产程中各种观察指标的变化，使人得到清晰的形象概念，能及早发现异 常、及时处理。最重要的二条曲线是宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。本院采用交叉型产程图，即宫颈扩张 曲线自下向上绘制而胎头下降曲线自上而下绘制，正常情况二曲线在产程中期(宫口开大4 5cm)交叉再分离，直到分娩结束。(一) 正常产程期限 1第一产程：从正式临产到宫口开全。按宫颈扩张情况可分为潜伏期和活跃期。(1)潜伏期：正式临产开始到宫口

2、开大3cm,大多数医院用 12 小时作此期最大时限，即超过 12 小时为潜伏期延长，8 小时无进展为潜伏期停滞。此期宫口开大速度平均1 cm/2h，最慢速度 1cm/4h，即 0.22 0.25cm 1h。(2)活跃期：宫口开大 3Cm 至宫口开全。活跃期延长为超过 8 小时者。如 4 小时无进展为活跃期停滞,此期宫口开大速度平均 2 cm ,最慢 速度 1cm/ 1h。此期又分三个阶段：加速阶段从宫口开大3cm 到 4cm,最大时限为 2 小时；最大倾斜阶段从宫口 4cm 至 9cm,最大时限 4 小时；减慢阶段从宫口 9cm 到开全，最大时限 2 小时。2第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，超

3、过二小时为二程延长。 3第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，超过30 分钟为三程延长。4总产程：超过 24 小时为滞产。(二) 正常胎先露下降速度1潜伏期：相当于宫口扩张潜伏期及活跃期加速阶段，每小时下降0.14cm。2加速期：相当于宫口扩张的最大倾斜阶段至减慢阶段开始，每小时下降0.87cm 。3急速下降期：相当于宫口扩张的减慢阶段至第二产程分娩，每小时下降平均2.16cm。4正常进展者宫颈扩张曲线与胎先露下降曲线于宫口开大45cm 处交叉。如宫口开大 5cm,而胎(头)先露仍在坐骨棘水平以上，难产可能性大。5.活跃期起点与水平线角度54 度者，总产程一般小于 12 小时，如起点角度49 度者，

4、大部分可自然分娩，可用 4、5 二点指标预测分娩结果，上海新华医院经验其预测符合率可达92.68%。(三) 异常产程图型及处理1 潜伏期延长：即潜伏期超过 12 小时，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致。在潜伏期8 小时无进展即应处理。(1)先予镇静剂休息，如杜冷丁100mg 肌住或安定 10mg 静推(慢推)或肌注。( 2)休息后如产程进展,很快进入活跃期可观察进展情况。(3)休息后无进展则应作阴道检查， 如无头盆不称，宫口已开大2cm 以上，可行人工破膜，如羊水 少且有 II 度以上污染者,可诊断胎儿宫内窘迫(胎粪型) ,放宽剖宫产指征。如羊水清,量不少,则可观 察产程进展。(4)破水后

5、观察半小时 ,产程仍不进展则可用催产素静点(浓度为 2.5 单位放入 5% 或 10% 葡萄糖 500ml )加强宫缩,严密监测产程及胎儿情况。( 5)如 2-4 小时仍无进展则可剖宫产。2活跃期宫颈扩张延缓或停滞：活跃期 4 小时无进展或最大倾斜阶段二小时无进展，减慢期一小时无进展即平均宫口开大v1cm /1 小时，则应处理。(1)阴道检查：了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大6cm 前多因骨盆人口异常所致，6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有头盆不称则可行剖宫产。(2)如无头盆不称则人工破膜，无胎儿宫内窘迫则精选观察2 小时，如宫口开大速度2cm/小时，则 大多数可阴道分娩。(3)宫颈水

6、肿者,可用阿托品1mg + 0.5% 普鲁卡因 10 ml 宫颈封闭。(4)破膜后观察半小时， 宫缩仍不好则可催产素加强官缩，如2 小时内宫口无进展或扩张速度仍v1cm/小时，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。(5)如活跃期宫口二小时无进展，又伴随胎先露下降停滞，一小时以上无进展，大部分需剖宫产分 娩。3 胎头下降延缓或停滞，如胎头下降急速期的速度V1cm/小时为下降延缓，如一小时不降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。(1) 阴道检查，如有明显头盆不称，胎头严重变形，则立即剖宫产。(2)如无头盆不称则人工破膜后催产素加强宫缩，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。(3) 如先露仍居棘上，

7、有枕位异常时可手转儿头，先露下降至坐骨棘水平以下则等待阴道分娩，如 回转失败或先露不降则剖宫产。4二程延长时如骨盆中下段阻力大，先露双顶径在棘平或以上，变形重，骨盆人口处仍可触及胎头 大径，应剖宫产。如无明显头盆不称则阴道助产。二、头位难产的诊断及处理难产中头位难产占 95%以上，头位难产的识别及处理直接影响母婴预后。(一)诊断要点。1 产前筛查：凡有下列表现者应注意除外头盆不称，有难产可能。(1)孕妇身高145cm 或走路形态异常如鸭步，“ 0”形腿、 跛足、驼背、脊柱畸形，常提示骨盆 狭窄或畸形。(2) 近足月初产妇胎头高浮或胎位多变，胎头有骑跨征。(3) 初产妇悬垂腹。(4) 胎儿大且先

8、露浮。(5)骨盆测量显示骨盆狭窄，(详见骨盆狭窄评分标)骨盆狭窄评分表狭窄程度骶耻外径(cm)对角径坐骨结节 间径(cm)坐骨结节间径 +后矢状径(cm)评分正常19.513.59.018.06正常18.5-19.5:12.0-13.58.0-9.015.5-18.05正常边缘18.011.57.515.04轻度狭窄17.511.07.014.03中度狭窄17.010.56.513.02重度狭窄 16.5 10.0 6.0 3;(4)B 超 BP 10.0、FL8.0、肩径双顶径 2cm 脂肪线厚超过 2mm 者，腹围34cm；( 5)常合并羊水过多，多见于肥胖，糖尿病孕妇。2处理：(1)头盆不称，胎位异常，肩径双项径2cm,有肩难产可能者可行计划性剖宫产；( 2)母亲合并症或产科并发症应放宽剖宫产