留守儿童调查问卷

1、留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打号,填空题将结果填在题后的 第一部分留守儿童生活状况家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：C 外出B 、由爷爷奶奶监护D 、其他C 初中文A农业B经商打工D 其他二、监护人情况：1、监护类别：A父母直接监护C、独立生活2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化化D 高中及以上3、监护人主要责任：B 没办法推托B 督促辅导学E 其他B 与父母在家时一A照顾日常生活C 负责人身安全习D 进行思想品德教育4、对被监护人的态度：A关爱淡三、你的生活环境：D 其他1、现居住卫生状况：A比父母在家时好样C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、

2、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C 不做四、生活上我希望：（可多选）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。D、希望自己照顾自己的能力越来越强。E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健G、希望获得自由，不被学校束缚 H、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况1、 性格：A开朗B内向C任性躁E 柔弱F 其他2、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化化D 高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化化D 高中及以上3、父亲在外务工时间：A、 1 年以内B、 1-

3、3 年年D、 5年以上4、母亲在外务工时间：A、 1 年以内B、 1-3 年年D、 5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他D暴C 初中文C 初中文C 、 3-5C 、 3-5C半年至一年D7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不周定D 不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C 一年多D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B 一周以内月D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念念12、愿意父母出去打工吗？A愿意家C 不愿意13、你有心理话最想对谁说？C一

4、周到一个B 有时想C 不想或很少想B 愿意，但希望常回C 临时监护人D 老A父亲B母亲师E 同学F 朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C 不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D 亲戚E 同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C 没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护自己胆小怕事C别人故意挑衅D 其他18、你喜欢班集体吗？C 不爱交往B 比较喜C 不喜欢B 一C 没有或很少B 一C 不喜欢B 与不良青少年交A喜欢欢19、你内心有压力吗？A比较大般20、你喜欢交朋友吗

5、？A喜欢般21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、 社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、 我很有同情心，帮助， 爱护， 保护小动物。G我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么?第三部分留守儿童学习状况一、 学习成绩A优B良C 一股D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢B 一般C不喜欢2、不喜欢上学的原因

6、是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E 其他人五、在

7、学习上我希望：（可多选）A希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关 心。F、 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习 H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分留守儿童教育状况 一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：B1 到 2 小C 2 小时以上B 有时有人B 没有B 有时过问A 1 小时以内时2、有人监管你看电视吗？A有人管管C 没有3、家里有人督促你的学习吗？A有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格基本不

8、管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C 不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C 不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ 11、你的不良道德行为习惯主要有：C 很少A 经常有课堂违纪行为B 有抽烟等不良行为参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E 其它不良行为12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸 E早恋 F其他二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构