诊断肺结节,别来虚的2

1、诊断肺结节，别来虚的 2放射沙龙数万放射科医生都在关注的微信平台，回 复日期(工作日哦)如 150201，即可收听当日的资讯。回复 “01”、“02”、“03”、“04”即可查询放射沙龙热文榜单。由 于水平有限，放射沙龙所有学习资料如有不当之处，欢迎指 正。点击文章下方“阅读原文”进入病例讨论，同时，欢迎 大家多多留言！ 诊断肺结节，别来虚的 2 实实在在诊断肺结节 上海长征医院肖湘生 肺结节的影像学鉴别诊断要依据其形态、边缘、密度、内部 结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变以及增 强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大，要 在许多不同结节中区分以上所说的这些细微结构的差别

2、非 常不容易。怎么办 ?结节小就放大看， 但放大以后影像会失真， 影像模糊，那就设法提高分辨率。有 3 种方法：一是薄层扫 描，层厚越薄，空间分辨率越高，只有层厚小于1mm ，重建图像才能达到各向同性成像 ;二是缩小扫描野 (FOV) ，在矩阵 不变的前提下， FOV 越小，分辨率越高 ;三是适当增加扫描 条件，提高信噪比。观察以下内容。结节形态结节放大后当做一个肿块看，重建以后从各个方面 进行观察，如同一个球放在手上滚动着看，绝大多数肺癌都 能找到分叶，良性结节多没有分叶。边缘磨玻璃结节虽然不一定有毛刺，但即使密度再低，其边 缘常常清楚，至少部分清楚，感染性病变边缘常模糊、至少 部分模糊。内

3、部结构如果结节全部为磨玻璃密度，大多数为良性，如果 部分为磨玻璃密度、部分为软组织密度，大多数为恶性，所 以一定要进行薄层扫描，仔细寻找有没有软组织成分，还有 一种早期肺癌切面表现为颗粒状。 结节内的小气道其可表 现狭窄、阻塞，但也可不狭窄甚至扩张，最有价值的征象是 小支气管壁局限性增厚，成像层面与支气管平行时观察最理 想。 邻近胸膜的改变肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染 常导致胸膜增厚。 另外还需要注意，磨玻璃结节如果软组 织成分不多， 增强扫描和正电子发射体层摄影 (PET)-CT 不一 定有帮助 ;尽量快速诊断而不作动态观察， 因为这种小结节观 察几年无变化不能除外恶性 ;医学既要理论更

4、要经验， 必须多 看多练，实践出真知。 上海胸科医院简红 胸部低剂量螺旋 CT 对肺癌高危人群进行筛查能降低肺癌死亡率20%，其中I期肺癌占到50%。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛选 时发现小结节病变占到 8%51%，研究显示，10mm的小结 节肺癌的可能性分别为 0.6%、0.9%5.8%、8.9%26.1% , 更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出 血等，因此，从微小结节病灶中鉴别出肺癌早期进行干预非 常重要。 诊断的关键是先要将微小结节病灶从密度上分为 3 种类型：纯磨玻璃结节 (PGGN) 、部分实性磨玻璃结节 (PSGGN)和纯实性结节(SN)。PGGN为均匀的磨砂状

5、阴影， PSGGN 为毛玻璃阴影中有实性成分， SN 密度均匀致密、边 界清晰，根据这 3 大类型再结合病灶的边界、形态、内在结 构和倍增时间 (VDT) 进行鉴别。 需要强调的是， 低剂量螺旋 CT 和常规 CT 都不足以区分结节类型， 高分辨率 CT 薄层扫 描后病灶三维重建的图像才能清晰显示病灶的形态、大小、 密度、边缘以及内部结构。 形态多形性或管状、扁平状、 钙化提示为良性结节。成节状或簇状结节提示感染性病变。 圆形或类圆形病灶更趋向于恶性，毛玻璃状结节增加了恶性 的可能性，恶性结节伴分叶达 33%100% ,空泡征、支气管 造影征、微血管征也多见于恶性小结节，但在多达 50%的恶

6、性结节中可无毛刺，尤其在毛玻璃结节中，毛刺可不明显。 微小结节肺癌的主要病理类型为腺癌，其中 1/3以上为不典 型腺瘤样增生 (AAH) 、原位癌 (AIS) 和微浸润腺癌 (MIA) ， 5 年生存率分别可达 90%100%，接近根治 ;并且，结节中实 性成分所占的体积越小、 病理组织中侵袭性成分也越低。 因 此，随访策略为，根据结节类型、大小、密度和生长速 度， >10mm 的小结节需要立即做出诊断评价， 510mm 的 小结节需要结合 VDT ，小于 5mm 的微小结节不常规随访 小结节的筛查阈值从 45mm提高到810mm，减少了额外 的 CT 随访，诊断的敏感性仍然保持在 94

7、.2% 。对于不能马 上作出诊断的微小结节，应于首诊后 3 个月进行首次随访。PGGN和PSGGN随访间歇时间为每 6个月1次，SN随访间 歇期应为每 3 个月 1 次、持续时间不得少于 1 年。 中国医 学科学院肿瘤医院郭会芹 影像学检查是肺癌筛查的主要工 具，但是对于筛查出的肺部结节的确诊则需要病理学诊断（包括组织病理和细胞病理 ）。获得病理学诊断的检查方法很多， 各种检查方法均有其优缺点及适应证，下面对临床常用的肺 癌诊断方法进行概述。 痰细胞学检查这是一种无创性的检 查方法，对于不能耐受纤支镜等有创性检查或纤支镜检查阴 性的患者尤其有意义。 痰细胞学检查的特异性高，但敏感 性较低，纤支

8、镜检查后进行痰细胞学检查往往能增加痰细胞 学的检出率。 纤支镜检查这是肺癌术前诊断的主要检查方 法，目前纤支镜下常用的病理取材方法有咬检、刷检、支气 管肺泡灌洗、经支气管肺活检和经支气管针吸活检等方法。 纤支镜检查主要针对的是肺中央型病灶，不仅可以在直视下 对病灶部位取材，还可准确描述病灶位置、范围，为外科手 术提供信息。 另外，部分肺外周型病灶即使在纤支镜下无 肉眼可见病变，也可以通过结合 CT 定位进行刷检、肺泡灌 洗或经支气管针吸活检等方式而获得病理学的诊断。 经皮 肺穿刺这是在 CT 或超声引导下对病灶用针吸或活检枪取材 从而获得病灶的病理学诊断的方法。该方法主要用于周围型 肺病变和胸膜活检以及纤支镜无法取得病理标本的中央型 肺病变。胸腔镜检查该方法是肺部微创性外科