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文档简介

1、様式第23（第17条関係）年月日決裁所兰田 課係係長長長保受健付所印太初内总記入診療用放射線照射器具備付届書年月日鹿児島市保健所長殿管理者住所管理者氏名印別紙診療用放射線照射器具总備免权、d、医療法第 届疗出15条第3項O規定受理番号第号受理年 月曰年月日施 設称 名地 在 所市 島 児 鹿nro項O形式別紙添付0 °) 器具q関r§事複記入欄不足O場合射類二H二 放種式 型及量 数数 個0射量 放数日33量 定 予 用 使 大 最 日1量 数 定 予 蔵 貯 大 最 間 年関事項 従事者Q名 氏二H二 種一 J 診 線 放期 時 始 開 用 使 定 予日 月 年使用 o

2、場所1日o最大使用予定数 量使 用 室 o 防 護 物 o 概 要"7、物場所 "'、構造材料厚天井周囲O壁東西南北床出入口 o扉乞o他o開口部概 要r§構造設備使用室画壁外側最大実効線量出入口構造通常出入口所 非常口所標識有？無貯蔵施設放 射 線 障 害防止関5構造設備概要貯蔵室、貯蔵箱場所最大貯蔵予定数量貯蔵施設材料貯蔵施設構造貯蔵施設画壁外側最 大実効線量貯蔵室 出入口 構造出入口数甲種防火戸閉鎖設備貯蔵箱閉鎖設備貯蔵容器構造"7、材 料 外側最大 実効線量率貯蔵物種類及厂数量表示鉄筋夕】丿一卜、鉛鋳込鉄製容器、金庫 乞他（）通常出入口所

3、非常口無八、無八、有無八、有運搬容器外側最大 実効線量率容器構標運搬物種類及厂数量示 表0 構造設備O概要 障害O防止q関r 運搬容器O放射線治療病室場所階病室一定期間延使用予 （3月、1月、1週間当尢。） 定時間時間時間1日最大使用予定時間 1日最大使用予定数量 建築物構造治療病室O防護物O概要造 構料 材厚井 天周囲O壁東西南匕4床扉 口 入 出咅 口 開 他識 標無 少 有診療用放射線照射器具使用室O放射線障害防止q関r§予防措置O概要管理区域量 線 TT fe 界 境置 措 限 制 入 立識 標無 少 有敷地境界?他示 掲 項 事 意 注無 少 有彳 7 境V明 W怒/ 域, 区量7V 住線 居効一 内実S/ 地O口 敷界夕 X 超 少、射/、量/ 放求線八 <m効 5 汐実、 患診院、(除.3引 人線总d33 X 超 少、者具 扱器 取扱17 八 /_k 他 L-口存W具17 計夕 量'7一

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