劳动能力鉴定确认申请表

1、劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名性别出生年月发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日大一寸工伤认定决定书编号近期免冠彩色照片申请病退鉴定被的伤病情诊断鉴定参加工伤保险情况是 否证件类型居民身份证 其他人信息居民身份证号码其他有效证件号码栏手机号码固定电话其他姓名是您的父母配偶子女亲属同事 其他联系人手机号码固定电话送达地址邮编用单位名称

2、人单联系人姓名联系电话位信息送达地址邮编栏申请鉴定 (确认 )类型选择（请在内打选择）1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：是 否 ）；2.复查鉴定（ 15 天内复查； 1 年后复查）；3.再次鉴定；申报事4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；项确 工伤康复确认；认5.栏6.工伤复发确认；7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为。8.其他：申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.被鉴定人；3.被鉴定人近亲属；4. 社保经办机构。本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情

3、介绍鉴定参考依据：劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级级条，以及广东省工伤保险条例第十八条第三款广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）和广东省工伤康复管理办法等相关规定工伤保险辅助器具配置目录和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；a)进食b)翻身c)大、小便d)穿衣、洗漱e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日

4、，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，年月需要不需要 工伤康复治疗，康复期为日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。鉴定专家签名及意见：专家1专家2专家3专家4专家5年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定：劳动功能障碍等级为级；生活自理障碍等级为级；年月日至年月日，年月日停工留薪期为至年月日；（填写完全或不完全）丧失劳动能力；（填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；年月日至年月日，

5、关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于(填写名称）的治疗不属于工伤复发；。配置（维修、更换）辅助器具确认审核人签名（印章）：年月日备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的劳动能力鉴定（确认）申请表；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1 寸彩色照片张；（四）工伤认定决定书原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳

6、动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表。二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的职工连续工龄核定表或养老

7、保险对账单；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。注意事项（一）劳动能力鉴定（确认）申请表和工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表可在人力资源和社会保障网站（网址：）的栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

8、初次鉴定（确认）结论书劳鉴初字年号被鉴定人身份证号用人单位发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间工伤认定部位或诊断根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级国家标准，经鉴定，劳动功能障碍等级为级；根据广东省工伤保险条例第十八条第三款，经鉴定，生活自理障碍等级为级；根据工伤保险条例、广东省工伤保险条例和广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准，确认停工留薪期为年月日至年月日，年月日至年月日；根据工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）和广东省工伤康复管理办法等相关规定，确认（填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；根据工伤保险条例和广东省工伤保险条例，确认年月日至年月

9、日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；根据工伤保险辅助器具配置目录和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定，配置（维修、更换）辅助器具确认。工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论书中“劳动功能障碍等级”、 “生活自理障碍等级 ”不服的，一是可以自收到本结论书之日起15 日内向本委员会申请复查；对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起15 日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二是可以自收到本结论书之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。劳动能力鉴定委员会年月日备注：本结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一

10、份。复查鉴定结论书劳鉴复字年号被鉴定人身份证号用人单位发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间工伤认定部位或诊断根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级国家标准，经鉴定，劳动功能障碍等级为级；根据广东省工伤保险条例第十八条第三款，经鉴定，生活自理障碍等级为级。一属 15 天内对鉴定结论不服申请复查的：工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论不服的，可以自收到本结论书之日起 15 日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二属劳动能力鉴定结论作出之日起1 年后申请复查鉴定的： 工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论不服的，一是可以自收到本结论书之日起 15 日内向本委员会申请复查；对复查鉴定不服的，可以

11、自收到复查鉴定结论书之日起15 日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二是可以自收到本结论书之日起 15 日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。劳动能力鉴定委员会年月日备注：本结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一份；本结论书既适用于对初次鉴定不服，15 天内申请复查的，也适用劳动能力鉴定结论作出之日起1 年后，认为伤残情况发生变化，申请复查鉴定的。非因工伤残或因病鉴定结论书劳鉴病字年号被鉴定人身份证号用人单位伤（病）情诊 断根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行），经鉴定，你目前的伤（病）情，（填写符合某条判定依据或不符合判定依据）。鉴

12、定结论为（填写完全或不完全）丧失劳动能力。劳动能力鉴定委员会年月日备注：本结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一份。编号：劳动能力鉴定（确认）材料收讫补正告知书（存根）：你（单位）提出的（填写被鉴定人姓名）劳动能力鉴定（确认）申请已于年月日收到，经审核：1、材料完整，予以收讫；2、材料不完整，尚欠缺：（ 1）（ 2）（ 3）特此告知，请于年月日前补正。劳动能力鉴定委员会（盖章）年月日编号：劳动能力鉴定（确认）材料收讫补正告知书：你（单位）提出的（填写被鉴定人姓名）劳动能力鉴定（确认）申请已于年月日收到，经审核：1、材料完整，予以收讫；2、材料不完整，尚欠缺：（ 1）

13、（ 2）（ 3）特此告知，请于年月日前补正。劳动能力鉴定委员会（盖章）年月日劳动能力鉴定（确认）结论书送达回证鉴定文号劳鉴字年号送达文书名称和件数结论书份受送达人送达人送达地址（自取的不需填写）受送达人签名或盖章代收人及代收理由代收人与受送达人关系送达经办人劳动能力鉴定委员会邮编年月日年月日单位经办人单位委托人单位收件人被鉴定人被鉴定人亲属（关系）其他（请注明：姓名联系电话年月日送达人盖章本送达回证一式两份，受送达方和劳动能力鉴定委员会各一份；请在送达回证上签名或盖章并填写收件日期后，将其中一份邮寄回以下地备 注址：（填写劳动能力鉴定委员会地址）邮编工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表申请人工伤职工姓名性别出生年月工伤职工身