北京市药品零售企业筹建申请表

1、北京市药品零售企业筹建申请表填表日期： 年 月曰申请人拟法定代表人（身份证号码）学历拟企业负责人（身份证号码）学历拟注册地址拟经营类别药品 非处方药 乙类非处方药拟经营范围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。北京市药品零售企业验收申请表填表日期：年 月曰法定代表人或企业负责人签字：企业名称注册地址法定代表人身份证号码学历企业负责人身份证号码学历质量负责人身份证号码从事药品质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）身份证号码经营类别药品 非处方药 乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库

2、面积常温库阴凉库联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码北京市药品零售企业变更申请表填表日期： 年 月曰（企业公章）项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址法定代表人（身份证号码）企业负责人（身份证号码）质量负责人（身份证号码）经营范围仓库地址（包括增减仓库）证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项S不予变更 的事项可不填写。北京市药品零售企业换证申请表填表日期： 年 月曰（企业公章）企业名称注册地址法定代表人身份证号码学历企业负责人身份证号码学历质量负责人身份证号码从事药品质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）身

3、份证号码经营类别药品 非处方药 乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码北京市药品零售企业注销申请表填表日期： 年 月曰（企业公章）企业名称注册地址法定代表人身份证号码企业负责人身份证号码质量负责人身份证号码执业药师（执 业中药师或从 业药师）身份证号码经营类别药品 非处方药 乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码北京市开办药品零售企业实际测量记录编号：我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了分局意见。实际测量

4、地址：。1、店堂使用面积：平方米；2、与最近药品零售企业（名称：）的可行进距离：米；3、其他需要说明的情况：以上实际测量均符合北京市开办药品零售企业暂行规定。申请人（签字）：年 月 日测量人员（签字）：（公章）年 月 日北京市药品零售企业同意筹建通知书（） 零筹号你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号 为:）,经审查符合北京市开办药品零售企业暂行规定的相关规定，决定同意筹建。你筹建中办企业，应自接到木通知 书之H起3个月内完成筹建工作，向木药品监督管理分局提出验收申 请。逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。筹建工作请严格执行药品经营质量管理规范以及北京市开 办药品零售企业暂行规定和开办

5、药品零售企业验收实施标准（试 行）等的相关规定，按照审查核准的事项办理。擅自变更筹建申请 内容的，将不接收验收中请。（公章）年 月 日注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。药品零售企业现场验收记录企业名称申请人受理日期审查部门检 查 组 成 员职务姓名所在单位证件编号检查项目组长组员组员检 查 情 况 及 结 论结论：经审查组综合评定，该企业符合标准，验收合格。该企业不符合标准，验收不合格。其它需要说明的情况：审查组人员签字：年月日被审查企业意见法定代表人（负责人）：（企业公章）年月日北京市药品监督管理局行政许可文书注销行政许可决定书编号：（）号经核查，你（单位）取得的行政许可，依据中华人民共和国行政许可法第七十条第一款的规定，本机关决定注销你（单位）行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起日内将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局0依据的规定，我局将注销，自注销之日起5个工作日内通知