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文档简介

1、附件4甘肃省国际科技合作基地申请书基地名称*地负责人依托单位组织推荐部门日期甘肃省科学技术厅列明有效填表说明1. 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请 清单及时间；2. 表中所涉及经费（或资金）均指人民币；3. 科技合作协议：是指申报单位签订的国际科技合作与交流 协议、备忘录、合同；4?各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填“无”；5. 其他事宜请参照甘肃省国际科技合作基地管理办法（试基本信息表依托单位名称上级组织推荐部 门国合基地负责人职务通讯地址邮政编码电话手机E-mail传真联系人姓名联系方式机构类型科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技服务机构 其他研发类型基础研究

2、 应用研究 产业技术创新国际技术转移和科技创新服务所属专业领域学科方向申请国合基地名称申报单位情况简介 （包括研究领域、 团队介绍、研究和 成果转化实力等， 限100字）国合基地负责人主 要学习、工作经历 简介（如有国外学 习工作经历，请务 必注明）近5年承担科技部、 省级国际科技合作 专项项目以及其他 资金渠道的国际科 技合作项目及其他 各类科技计划项目 情况（分行撰写， 包括项目名称、编 号、经费投入、执 行时间、结题情况、 承担单位。）近5年取得的主要 国际科技合作成果 （并评述合作成果 的价值和意义，含 人才培养。限1000 字以内）近5年在引进顶尖 人才和创新团队方 而的主要工作成绩

3、（限800字）省国合基地建设的 申请省国合基地的 必要性的预期目标邙艮500字）省国合基地的管理方 式方法和运行保障措施（限500字）在相关专业领域、 产业发展、科技创 新的预期引领示范 作用邙艮500字）与外方的主要合作方 式（可多选）01人员交流互访：02引进国外人才；03联合培养人才：04技术转移：05信息资料交流： 06合作研发；07设立联合研发机构/平台/网络08其他（请注明）国外主要合作伙伴国别机构划称（中英文，具体到科研 机构实体、大学院系，企业）签署的科技合作协议（合同、备忘录）名 称、时间、有效期及主要内容简述国外合作伙伴 的 技术优势（限400 字）双方的合作基础和拟 采取的合作方式（机制）邙艮800 字）依托单位意见：单位负责人（签章）：（单位公章）年月日组织推荐部门意见组织推

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