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文档简介

1、（样本）号不工伤认定申请表人:1、单位申报填写单位全称并加盖公章申请期:日不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期1985年6月5日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（受伤职工手机号）家庭地址河南省郑州市伏牛路315号XX 小区邮政编码4500XX工作单位河南省天河制药有限公司联系电话（单位经办人员手机号）单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500XX职业、工种或 工作岗位装瓶工参加工作 时间2010年9月事故时间、地点及主要原因2013年5月19日14时20分，天河制药有限公司总装车间， 操作装瓶机时不

2、慎被机器挤伤 右手拇指诊断时间2013年5月19日受伤害部位右手拇指职业病名称（非职业不填）接触职业病危害岗位（非职业不填）接触职业病危害时间（非职业不填）受伤具体情况不同，此经过仅供参考伤害经过简述（可附页）2013年05月19日14时20分左右，张三XXXXXXXXXX时不慎被XXXX机器挤伤右手拇指 。之后XXX拨打了 120急救电话，被送往153医院救治。诊断为：XXXXXXXXX外伤。受伤害职工或近亲属、工会组织意见：申请 右手拇指 部位工伤认定。必须工伤职工本人签上面部位（例如“右手拇指”）必须与字或家属签字，单位 签字：XXXX年 XX 月 XX 日用人单位意见：情况属实，同意申报工伤认定。 经办人签字：张XX（公章）XXXX年 XX 月 XX 日社会保险行政部门审查 资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：备注：申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）身份证号:授权委托书委托人：被委托单位：被委托单位经办人员:经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：1代为提交有关材料;代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。委托人签名（按指印） ：被委托单位盖章：委托人电话：被委托单位经办人员电话：委托日期： 年 月 日备注：1 、 本委托书一式三份。委托人、被委托单

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