病防护设施完工验收备案申请书_第1页
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文档简介

1、附件3建设项目职业病防护设施完工验收（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施完工验收（备案）的建设单位填写。二、申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印文本，笔迹要清楚、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏依照经审核或备案的职业病危害预评判报告结论选择填写，职业病危害类别一样的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核二四、申请书中“申报材料”栏的“申请防护设施完工验收（备案）的公函”由建设单位单位提供，内容应包括建设单位和项目概况、项目试运行情形、申

2、请依据、和职业卫生“三同时”进展情形等，一样应为红头文件并加盖公章。建设单位及项目名称项目地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案情况报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般口较重口严重口严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查情况设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收口职业健康检查职工总人数男女接触职业病危害人数上岗前体检人数体检合格人数

3、职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理制度和操作规程有口无口职业卫生档案和健康监护档案有口无口职业病危害事故应急救援预案有口无口申报材料:口1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（1份）口2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1份）口3.职业病危害预评价报告备案意见书/审核批复文件（复印件）（1份） 4.建设项目立项审批文件（复印件）（1份） 5.职业病危害一般或较重项目提交a项，职业病危害严重项目提交b项（1份）a职业病防护设施设冲专篇及建设单位内审意见（含专家复核确认意见）b职业病防护设施设计审查批复文件（复印件） 6.职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份） 7.职业病危害控制效果评价报告（1份） 8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（1份） 9.职业病危害一般项目提交a项，职业病危害较重或严重项目提交b项（1份）a建设单位对职业病防护设施竣工自行验收情况报告b建设项目职业病防护设

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