住院病人医疗“五合理”的管理制度

1、住院病人医疗“五合理”的管理制度为保证医院医疗质量，严格执行上海市医疗保险制度中有矢诊疗 项目、服务设施、用药管理的各项规定。特制定上海宏康医院住院病 人 医疗“五合理”的管理制度。包括：合理住院；合理用药；合理化 验、 检查；合理治疗；合理收费。医务人员在临床诊疗过程中必须坚 决执行 “五合理”的管理制度。如下情况均被视为违反住院病人医疗“五合理”的管理制度的不 合理行为，提醒医务人员在实际诊疗操作过程中规避。不合理住院1、空住院：病人实际没有住院，但医院却编造住院病史等相尖资 料并据此结算收费。2、无指征住院：将无疾病者应当在门诊检查，治疗的病人收治住3、滞留住院：病人经住院治疗后病情稳定

2、、转好、痊愈可以出 院 却被继续留住院；或肿瘤病人两次放、化疗期间病情稳定却被继续留 住院。4、分解住院：将应当一次结算的住院人为地分成多次结算，以增 加出院人次，降低住院次均费用。(1) 将转科(包括急诊观察室转病房)的病人作再入院，从而 形成两次出院结算。(2) 将住院时间长、费用高的病人在住院过程中多次办理出入院 手续：并据此结算费用。不合理用药1、超范围用药：违犯上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管 理暂行办法的有尖规定，将医保药品目录外的药品纳入医保 结 算。2、犯使用有特别限定的药品：违反医保药品目录的有尖规定，滥用有科别、适应症(或病种)、住院或急诊抢救等使用范围限制 的药品。3

3、、依据用药：开具一些与本次住院期间诊断、治疗、检查结果无尖的药品4、住院期间开外配处方或在门诊购药，将一些可报销药品开具外 配处方或在门诊自费购药，以减少医保总额和降低次均费用、药品比 例。5、出院违规带药：是指违反尖于基本医疗保险处方用药的若干 规定（沪医保2001 92号）有尖规定，出院带药超量、超品种或 带 与出院诊断无尖的药品。6、采购、使用中标药品以外的药品：违反上海市医疗机构药品 集中招标采购实施办法（沪府办2002J46号）的有尖规定，采购和 使用巳中标药品以外的药品。7、不合理用药：*滥用抗生素等药品，如频繁更换抗菌素、长期 使用同一类抗菌素、药敏试验巳明确有敏感药品却还使用耐

4、药抗菌素。8、未执行医政、药政管理有尖规定：违反医政、药政管理有尖规 定，滥用毒、麻、精神类药品；违反药物配伍禁忌，不合理搭配使用； 使用违规配制的医院制剂。不合理化验、检查1 '指征化验'检查：指与病人本次住院的疾病诊断'鉴别诊断、 治疗原则的制定及疗效无尖的化验检查。2、验、检查指征过宽：不根据病情需要，用某些相对复杂、价格 昂贵的特殊检查以代替相对简单、价廉的化验检查；用全套检查代替 单项检查；把特殊检查、专病检查列入常规检查。3、重复化验检查：指重复临床意义相同的同类检查或短期内无临 床意义地重复同一种检查。4、医技部门擅自增加检查项目：医生申请某单项目检查，但

5、医 技 科室实际操作时擅自增加检查项目并收费。不合理治疗1、指征治疗：指不从住院病人病情出发，实施与病情毫无尖系的、或根本无实际治疗效果的、或无临床疗效观察和评价指标的治疗项 目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗。2、过度治疗：指不从住院病人病情出发，不考虑病情需要和治 疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合 理联合治疗。不合理收费1、违反医保费用支付政策：违反医保有尖规定，将基本医疗保 险 不予支付费用或部分支付费用的诊疗项目、药品、服务设施全部纳入医 保结算。2、巧立名目收费：指将未纳入医保报销范围的治疗、卫生材料、 药品等冠以医保报销项目名称纳入医保结算。3、无标准收费：将未经许可、批文过期、巳删除的项目擅自收费 纳入医保结算。4、违反收费标准收费：未按上海市各级医疗卫生机构收费 标准指自行抬价或不按规定及时调价；随意参照、套用收费；不严格 执行收费标准中条件限制收费。5、分解收费：将应一次收费的项目分解成若干项目收费。