地高辛在心血管疾病中的应用

1、地高辛在心血管疾病中的应用 （ 一）【关键词】地高辛 强心苷的最初使用可以追溯到遥远的古埃及时代。1542 年，德国 学者创造了洋地黄这一通用词汇来命名洋地黄类植物。1785 年， 出版了第一部系统论述洋地黄药理作用的著作1。此后内科医生开始使用地高辛制剂治疗水肿、心律失常和慢性心力衰竭（， ） 。1997年公布的著名的试验结果，再一次奠定了地高辛在中的治疗 地位 2。时至今日，地高辛不仅是缓解患者症状必不可少的最 常用药物之一，而且也是控制心房颤动（， ）患者静息时心室率的 常用药物。1 地高辛的作用机制地高辛的主要作用机制是抑制细胞膜酶（钠泵）的a亚单位，促 进 2+交换，细胞内 2+浓度

2、升高，后者作用于收缩蛋白导致心肌收 缩力增强。目前尚无证据表明长期服用地高辛可以使人心肌的钠 泵上调 3。此外，地高辛还可提高患者压力感受器的敏感性， 抑制房室结传导，表明地高辛具有重要的副交感神经作用。2 地高辛的药理学效应2.1 血流动力学效应在正常个体， 地高辛明显增强心肌收缩力， 心 输出量并无改变。原因可能与全身血管阻力同时升高有关。在收 缩功能降低和中心静脉压异常的窦性心律患者，地高辛可以提高 左心室射血分数（） ，降低肺毛细血管楔压，增加静息和运动时的 心输出量。在患者，应用利尿剂和血管扩张剂使血流动力学稳定 后，静脉注射地高辛疗法不改善肺毛细血管楔压和心输出量，但 长期服用却能

3、起到改善血流动力学的效果。2.2神经内分泌效应地高辛治疗的有益效应还与其能够调节神经 内分泌异常有关。低排量患者，常常存在颈动脉窦压力感受器敏 感性下降。地高辛可以提高压力感受器的敏感性，降低交感神经 活性，增加迷走神经张力，抑制窦房结功能和减慢房室结传导。 另有研究表明，地高辛可直接抑制交感神经系统4。在所有能够增强心肌收缩力的药物中（多巴胺、多巴酚丁胺、B2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、地高辛） ，只有地高辛具有这一作用。此 外，治疗剂量的地高辛还可降低循环中的血管紧张素浓度和血浆 肾素活性，阻止醛固酮的致血管和心肌纤维化效应5。地高辛的上述作用通常呈剂量相关性，表现为小剂量时对心肌收缩力

4、或 血流动力学无影响，但明显降低心脏去甲肾上腺素的释放；治疗 范围内剂量逐渐增加时，血流动力学明显改善，神经内分泌过程 无进一步改变。2.3电生理效应治疗剂量的地高辛对心房肌具有明显的副交感效 应，表现为传导减慢，房室结不应期延长，但不影响浦肯野传导 系统。地高辛中毒可以导致致命的心律失常发生，但无心肌缺血 时，治疗剂量的地高辛似乎并不增加心律失常的可能性6。3 地高辛的药代动力学口服地高辛 13h， 片剂的吸收率为 6080%胶囊制剂的吸收率可 达 90%以上。吸收的地高辛 68h 后分布于全身组织。 在一些患者， 口服地高辛可部分被肠道细菌灭活，因此某些抗生素能够加速地 高辛的吸收。最终地

5、高辛大约有 16%被分解代谢， 其余则以原形自 尿液中排出。肾功能正常者，地高辛的半衰期为3648h ；肾功能不全者的半衰期为 3.55 天。血液交换、腹膜透析、血液透析或 体外循环不能清除体内的地高辛。就肾功能正常患者而言，地高 辛仅维持量法每日口服大约 7 天即可达到稳定的血药浓度。4 地高辛的临床应用在美国，大约有 170 万患者因心力衰竭或接受地高辛治疗。虽然 目前尚不清楚地高辛在收缩功能不全性心力衰竭患者的有益效应 是否与血流动力学和(或)神经内分泌改善有关，但停用该药后 病情迅速恶化的结果表明，地高辛的血流动力学效应非常重要。4.1 收缩功能不全性几项研究评价了对于伴窦性心律的收缩

6、功能 不全性患者，停用地高辛后的反应79。结果表明，地高辛停用后，降低，运动耐量下降，心率和舒张压升高。证实了地高辛 在控制此类患者症状方面的重要性。 有关地高辛对死亡率的影响 来自试验 2 。后者是有关地高辛应用最大的随机、安慰剂对照 临床试验。试验结果表明地高辛不减少总死亡率，但可明显减少 总住院率和因心力衰竭恶化而导致的住院率(PV0.001 ),提示长 期小剂量服用地高辛对患者的死亡影响为中性。4.2 舒张功能不全性心力衰竭副试验中 2，纳入近 1000 例舒张 功能不全性心力衰竭患者。结果表明，地高辛可以减少心力衰竭 恶化的发生率，但对病死率无影响。地高辛因其价廉、 良好的耐受性和易

7、于监测血药浓度而成为室 率控制策略的重要药物。 但在交感活性明显升高的患者， 如运动、 失代偿性或输注多巴胺、多巴酚丁胺时，单靠地高辛不足以满意 地控制心室率，除非使用中毒剂量10。目前倡导应用（3受体 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率，但所用剂量常常伴 有较大的副作用。对于伴的收缩功能不全性患者，控制心室率的 最佳药物联合为地高辛和3受体阻滞剂； 而对舒张功能不全性心 力衰竭患者，地高辛和地尔硫或维拉帕米联合较为合适。在的节 律控制方面，虽然地高辛似乎无效 11，但可降低交感型阵发性 的发作频率。此外，地高辛不适用于多灶性房性心动过速患者。5 地高辛的有效剂量与有效血药浓度 小剂量地高辛，其血药浓度（）小于 1 时，即已产生良好的血流 动力学和神经内分泌效应。试验中的地高