典型病案失眠

1、同仁堂系内师承典型医案（跟师口独立口）患者姓名： 胡某某 性别： 男年龄：41岁就诊日期：2017年10月17日主诉：睡眠差近2个月 现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自 觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmH，g舌淡胖大苔白略腻， 脉细数。既往史：长期失眠病史过敏史：无中医诊断：不寐证候诊断：心肝火旺西医诊断：失眠治 法：清肝泻火，清心安神处 方：凉血散合安眠汤加减黄芩15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g白蒺藜10g地龙15g知母15g煅龙骨20g煅龙齿20g合欢花15g

2、炒枣仁20g柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g炒栀子10g淡豆豉10g莲子心10g淡竹叶15g7付复诊：复诊日期（第1次）：2017年10月24日服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出 汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次， 成形便，BP:120/90mmHg舌淡胖大苔薄白，脉细略数。处方：黄苓15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g白蒺藜10g煅龙骨20g煅龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g莲子心10g淡竹叶15g灵芝10g浮小麦30g桂枝10g丹参15g继服14付。 二

3、诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、 丹参。复诊日期（第2次）：2017年11月7日血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食 可，大便2-3次/日，不成形， 眼睑麦粒肿反复发作， 心前区偶痛， 口不渴， 舌淡胖苔薄白，脉弦。处方：黄芩15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g煅龙骨20g煅龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g茯神15g夏枯草15g灵芝15g丹参15g女贞子15g墨旱莲15g煅牡蛎20g檀香6g磁石30g7三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅 牡蛎、檀香、磁石。心得体会（要求：由本人独

4、立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500 字）：失眠中医称不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，是中医神志 病中常见的一种病证。不寐病名出自难经第四十六难，中医古籍中 亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。 临证轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可彻夜 不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果，这种规律如果 被破坏，就可导致不寐症。时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以及人们日常生活欠规律 等因素，失眠带来的危害对人群的影响越来越严重，短暂失眠可致头昏、 头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管的并发症，甚至造成内分泌失调而促发精 神障碍。本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡，常伴头 痛、心悸、麦粒肿反复发作、情绪易急躁，李老师认为该病例为心肝火盛，火热上攻，扰乱神明，遂至失眠不寐，老师以黄苓、丹皮、赤芍、梔子、 淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、 首乌藤、合欢花、龙骨、龙齿镇静安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎 清热明目；二诊睡眠增进，但有出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区 隐痛，故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治心痛。三诊心悸、心 痛、早醒