当糖尿病遭遇多重心血管危险因素

1、当糖尿病遭遇多重心血管危险因素“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症” ，相信这句话“糖 友”们已是耳熟能详。 这里我们要强调的是， 在多重糖尿病并发症里， 心血管系统疾病以其高死亡率、高致残率，居各类并发症风险之首。共识认为，除糖尿病外，高血压、血脂紊乱、吸烟等都是心 血管系统的主要危险因素。因此，当遭遇这些危险因素时， “糖友” 决不能掉以轻心。生活方式管理全方位进行“糖友”通常会有的心血管危险因素分为不可控性与可控性两 类， 前者不以人的主观意志为转移，后者如果我们加以注意的话，则 是可以改善的。这些不可控性危险因素主要包括年龄增长、男性、早 发心血管病家族史以及种族；而可控性危险因素包

2、括高血压、血脂紊 乱、吸烟、超重或肥胖、缺乏运动以及精神紧张。所以， 共识 首先明确提出， “糖友”要进行积极有效的生活方 式管理。包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及 对不良情绪的矫治。饮食方面：对于超重或肥胖的2型糖尿病患者， 控制饮食中碳水 化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，此类“糖友”有必要请营养 师帮助制订个体化的饮食方案，或自己进行相关方面的学习。另外。还需要控制高脂肪饮食的摄入并戒烟限酒。运动方面：适量运动有助于控制体重、改善血糖、调节血脂、降 压，对心血管系统益处非常大。共识建议2型糖尿病患者应坚持规律性的中等强度有氧运动（如快步行走、太极拳、自行车运动等）

3、，以运动后心率达到最大心 率的50%70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30分 钟，每周不少于5天。超重或肥胖者需要增加运动量，每日运动时间 不少于1小时，每周不少于5天。若无禁忌症，还应每周进行23次的阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等） 。此外， “糖友”应重视自身的精神状况， 如存在焦虑或抑郁等心 理或精神过于紧张者， 应予以非药物或药物干预。 重症患者建议请精 神心理科医生协助诊治。降糖并非越低越好糖尿病领域三项大型研究发现， 降糖并非越低越好， 激进的降糖 治疗策略反而可能增加心血管高危患者死亡率。所以，“糖友”千万 不能单纯认为血糖降得越低、 越接近正常值越

4、好， 应该视个人情况的 不同，控制更为合理的血糖值。对于新近诊断为2型糖尿病，健康状况良好，没有明显并发症 损害，预期寿命较长的较年轻的“糖友”来说，将糖化血红蛋白（HbAic） 降低至6.5%以下是合理的，而那些患病时间较长、健康状况较差、 已经发生重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖 事件发生史以及独居者，过于激进的降糖弊大于利， 宜采取较为宽松 的降糖目标值。此外，对于处于糖尿病前期或高危状态的人群， 首先强调饮食控 制、合理运动、减轻体重，不能坚持者或效果不良者，可以考虑药物 治疗。餐后高血糖与心血管疾病关系更为密切，我国人群中，也以餐后高血糖为常见，所以， “糖友”更

5、应重视对餐后高血糖的检测与控 制。降压注意药物对血糖的影响 我国人群中脑卒中发生率显著高于欧美国家人群，因此，严格控 制血压水平，降低脑卒中致死致残率，对于我国“糖友”来说，具有 更为重要的意义。本共识仍推荐将v130/80mmHg作为多数2型糖尿病患者的 降压治疗目标值。但是，对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严 重缺血性心脏病的患者， 过于严格的血压控制可能会产生不利影响。因此， 可将v140/90mmHg作为此类患者的血压目标值。由于不同降压药物对于血糖的影响可能有所不同， 因而在为糖尿 病患者选择降压药物时，既要考虑到其降压效果和靶器官保护作用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。调

6、脂他汀类药物的突出作用 血脂紊乱时心血管事件的发生危险进一步增高。首先需要通过低 脂饮食、增加运动等将体重控制在理想水平。涉及到药物治疗的话， 他汀类药物优势突出， 下面几种情况都该应用： 已经发生过动脉粥样 硬化性心血管病的2型“糖友”，无论其血脂是否正常；年龄40岁 的2性糖尿病患者，无论血脂是否正常及有没有心血管并发症；年 龄v40岁但已发生过心血管病或存在多种其他心血管危险因素的，都有必要应用他汀类治疗。 根据相关指南原则， 应将此类患者的 “坏” 胆固醇（LDL-C）控制在v2.6mmol/L。已经发生心血管并发症的极 高危人群，LDL-C应控制在v2.07mmol/L。 部分患者虽

7、经他汀类药 物治疗但LDL-C水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用 其他调脂药物。与一般人群相比，2型糖尿病患者中甘油三酯增高更为常见。 若 甘油三酯水平轻中度升高（v5.6mmol/L）,仍应首选他汀治疗。对于 甘油三酯严重升高（5.6mmol/L）的患者，则应将降低甘油三酯水 平作为首要治疗目标与预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。部分混合型血脂紊乱患者可能需要联合应用调脂药物。“好”胆固醇（HDL-C）降低也是心血管系统的危险因素之一。 对于以HDL-C降低为主要表现的血脂异常患者，仍可首选他汀类药 物治疗，将HDL-C升高至1.0mmol/L（男性）或1.3mmol/L（女

8、性）。 单药治疗不能达标者，可考虑联合用药。微量白蛋白尿早检查早治疗30%35%的糖尿病患者可能出现糖尿病肾病，早期检查微量白 蛋白尿有助于早发现糖尿病肾病。此外，微量白蛋白尿也是2型“糖 友”心血管疾病的危险因素，出现微量白蛋白尿后，心血管并发症也 显著增高。所以，应该提早发现提早进行治疗。阿司匹林预防不是所有的患者都能用 一般来讲，如果没有禁忌症的话，那些有过心血管发病历史的2型“糖友”都应该服用小剂量的阿司匹林（75150mg/d）进行预防。 但有些患者用了阿司匹林后， 反映大不能耐受治疗， 可以用氯吡格雷（75mg/d）代替，另外，如果心血管危险并不大，男性v50岁，女 性v60岁，又

9、没有其他主要危险因素的“糖友”，我们不建议常规应 用阿司匹林，因为有可能在用了阿司匹林后发生出血现象， 这种风险超过了服药带来的心血管益处，也就是所谓的“得不偿失”各类口服降糖药应用的要点与警示各类降糖药的不断问世， 在给糖尿病患者带来希望的同时， 其安全性问题也越来越引起专家、学者的重视。降糖药就像一把双刃剑，既能治病，也可能致病。为了趋利避害，不论是医生还是患者，均应 对各类降糖药的不良反应及禁忌症有所了解，以确保用药安全。磺脲类降糖药1、低血糖是磺脲类药物最常见，同时也是最严重的不良反应。 老年人应慎用此类药物，如优降糖。2、磺胺类抗生素可增强磺脲类降糖药的降糖效果，如果两者合 用，低血

10、糖风险将会增加。3、此类药物主要适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者； 对1型糖尿病患者以及病程较长、 病情较重， 胰岛分泌功能已经完全 衰竭的2型糖尿病患者无效。4、 此类药物有可能出现 “原发性失效” （一开始服用就没有效果）或“继发性失效”（服药初期有效， 以后要小逐渐下降直至完全无效） ， 这种情况大多与病人自身胰岛功能衰竭有关。5、孕妇及哺乳期妇女以及出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性 并发症的糖尿病患者禁用。6、磺脲类药物主要在肝脏分解、灭活，除了糖适平意外，其他 磺脲类药物的分解产物均有肾脏排出体外（以糖适平95%由胆道排出），所以当有明显肝、肾功能损伤时，该类药物中只有糖适平可

11、以选用，其他磺脲类药物则应禁用7、磺脲类药物服用1.5小时才能达到作用高峰，为使胰岛素分 泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步， 从而有效地降低餐后血糖， 建 议此类药物最好在饭前半小时服用。双胍类药物1、双胍类药物对胃肠道有一定的刺激作用，为减少患者的胃肠 道反应，建议于餐中或餐后服用。但二甲双胍肠溶片由于主要在小肠 内崩解吸收，对胃刺激较小，也可在餐前服用。2、合并肺气肿、肺心病、慢性心衰等缺氧性疾病以及肝肾功能 明显异常的糖尿病患者禁用此类药物， 以免诱发乳酸酸中毒。 但患者 若血尿素氮、肌酐正常，仅是尿微量白蛋白偏高，仍可服用双胍类药 物。3、糖尿病患者在进行X线造影检查的前12天，应停用

12、双胍类 药物。在造影检查48小时后，应检查肾功能，结果正常方可恢复服 用二甲双胍。此外，接受大手术的患者应暂时停用二甲双胍。4、服用双胍类药物者不宜饮酒（尤其是空腹饮酒） 。因乙醇可损 害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而导致低血糖。5、妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药 物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。6、单独应用双胍类药物一般不出现低血糖，当与其他类药物或 胰岛素联用时，则可能导致低血糖。7、由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，线粒体糖 尿病患者忌用二甲双胍。&二甲双胍普通片用法：0.250.5g,每日34次口服，最大用 量为2000mg/d。二甲双

13、胍缓释片的规格为0.5/片，具体用法：每日一 次，每次0.51.0g（ 12片），当患者每日用量超过2片时，建议分早、 晚两次服用。a-糖苷酶抑制剂1、a-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、排气增加，偶有腹泻、腹痛， 因此，有疝气及肠梗阻的病人、活动期消化性溃疡病人、胃肠功能紊 乱有明显消化吸收障碍的病人禁用。由于该药主要在肠道局部发挥作 用，仅极少量（1%2%）被肠道吸收入血，因此，轻、中度肝肾功 能不全者仍可服用。2、 妊娠及哺乳期妇女以及18岁以下患者禁用。3、a-糖苷酶抑制剂只抑制碳水化合物的吸收，也就是说，它只 对进食碳水化合物 （即主食）所致的血糖升高有效， 而对进食蛋白质、 志芳类食物所致

14、的血糖升高无效。4、 单用a-糖苷酶抑制剂一般不会引起低血糖，但在与其他降糖 药、胰岛素联合应用时，仍可能发生低血糖，此时，只能口服或静脉 注射葡萄糖纠正，而服用淀粉类食物（属于大分子碳水化合物）不能 迅速奏效，因为a-糖苷酶活性被该药所抑制，从而影响肠道对大分 子碳水化合物的消化吸收，致使患者葡萄糖水平不能迅速升高。5、a-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）的用法很有讲究，要求在进餐 时将药片与饭一起嚼碎同服。 如果空度或餐后服用， 其降糖效果要差很多 噻唑烷二酮类1、这类药物包括吡格酮类（如艾可拓、瑞彤）和罗格列酮（如 文迪雅），其中，后者由于会增加心血管事件的风险，已在全球逐渐 退市或限用。格列酮类药物主要通过改善肌肉和脂肪组织的胰岛素抵 抗而发挥降糖作用。此类药物起效较慢，通常需服用数周后才明显见 效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。同样，一旦停用此类 药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失。另外，近期有报道， 吡格列酮也有增加服用者患膀胱癌的风险，目前正在进一步调查中。2、此类药物可引起水钠储留及水肿，尤其在与胰岛素合用或服 用剂量较大时更明显。原则上，充血性心衰及浮肿患者忌用，用药后 出现新功