病理质量与安全管理考核标准

1、病理质量与安全管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、医疗质量管理1、科室有医疗质量与安全管理小组及质控计划。2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。3、质控工作能体现质量持续改进。4、按时参加医院质控会议并及时传达内容。5、科室质控资料记录齐全。6、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理组织及计划。2、检查科室质量与安全管理小组活动记录。3、是否及时传达、落实医院质控会议内容。4、科务会、科周会、院级会议等记录是否齐全。5、科室质控资料、记录是否齐全。12分1、每项不符合要求，扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动，扣3

2、分/月。二、依法执业1、科室设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。2、严格执行医疗废物管理条例、医院感染管理办法、卫计委临床及时操作规范，病理学分册等有关法律法规。3、严格执行人员准入制度，无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告。4、严格执行技术准入制度和技术操作规程。1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关制度。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、检查执行技术操作规程情况。10分一项不达标扣2分。三、病理工作1、临床病理医师能解读临床病理检查结果。2、有本科能开展病理诊断的服务项

3、目目录，开展的项目满足临床需求，为临床诊断提供支撑服务。3、对本科不具备、而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务。4、支持下级医院解决病理诊断问题。5、诊断与制片质量符合相关规定。1、检查相关记录。2、实地检查工作情况。3、检查诊断与制片质量，常规切片优良率95%。20分一项不达标扣2分。四、医疗制度与质量管理1、有质量管理与改进制度。2、有病理组织诊断和快速诊断的规范。3、有病理标本保存管理的规范、制度。4、建立并执行标本核对制度。5、各项登记齐全、无漏登情况。查有关资料及有关登记记录（标本及切片交接本、病理申请单及各种消毒记录）。20分一项不达标扣2分。考核项目考核标准考核方法分值扣分

4、标准五、报告审核及时限1、报告及时、准确、规范。2、严格执行审核制度。3、病理组织诊断报告5个工作日。4、术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间30分钟。抽查病理报告和病历资料，检查有关记录及资料（报告单及冰冻记录本）。10分一项不达标扣2分。六、冰冻切片与石蜡切片诊断冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定。查阅有关质控记录，符合率95%。10分每低于1%，扣2分。七、病理切片与蜡块保存病理切片与蜡块保存符合规定。检查保存情况及相关记录。8分一项不达标扣2分。八、医疗安全1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记及整改记录。3、通过多种途径主动报告医疗安全（不良

5、）事件。1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科室安全管理工作。3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。4、检查科室职业暴露后应急措施及记录。5分1、有过失投诉，扣2分。2、发生医疗差错，扣2分。3、发生医疗事故，扣5分。4、未主动报告医疗安全（不良）事件，扣1分。5、一次无记录，扣1分。6、一次无分析和整改，扣1分。7、其他不符合要求，扣1分。九、危急值报告1、定期与临床医师进行商讨，完善危急值病理项目内容。2、配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。3、病理人员知晓本部门危急值项目内容。4、病理人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关医护人员。5、及时、准确记录危急值，有月统计和总结分析。