超声引导下细针吸取细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值

1、超声引导下细针吸取细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值摘要：目的 评估超声引导下细针吸取细胞学检查(US-FNA)对甲状腺结节的诊断价值。方法 对 2004 年 11 月至 2008 年 10 月在北京协和医院就诊的 168 例患者的 175 个甲状腺结节进行 US-FNA 检查，将穿刺细胞学诊断资料与手术病理及临床随访结果进行对照分析。细胞学诊断结果分为良性、恶性、可疑恶性及涂片不满意 4 类。结果 175 个结节中，经病理及临床随访证实 39 个为恶性结节，136 个为良性结节；经细胞学诊断 124 个（70.9%）为良性，24 个（13.7%）为恶性，14 个（8.0%）为可疑恶性，13 个

2、（7.4%）为涂片不满意。细胞学诊断敏感性 81.1%，特异性 93.6%，准确性 90.7%，阳性预测值 78.9%，阴性预测值94.4%。3 例（1.7%）发生穿刺后出血。结论 甲状腺 US-FNA 检查诊断准确性较好，并发症少，有临床实用价值。关键词：超声引导；细针吸取细胞学检查；甲状腺结节；诊断中图分类号：R445.1文献标志码：A文章编号：1000-503X（2010）01-0076-05DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.018Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration in the Diagnosis o

3、f ThyroidNoduleLI Wen-bo1, ZHU Qing-li1, ZHANG-Bo1,JIANG Yu-Xin1, YANG Di21Department of Ultrasound,2Department of Pathology, PUMC Hospital,CAMS and PUMC, Beijing 100730, ChinaABSTRACT:Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guidedfine-needle aspiration（US-FNA）in the diagnosis of thyroid no

4、dules.Methods US-FNA was performed for 175 thyroid nodes in 168 patientsaged 4 to 75 years in Peking Union Medical College Hospital fromNovember 2004 to December 2008. The diagnostic data obtained from US-FNA were compared with those confirmed by surgical pathology andclinical follow-up. The US-FNA

5、results were classified as benign,malignant, suspicious, or unsatisfactory. Results Among these 175thyroid nodules, surgical pathology and clinical follow-up confirmedthat there were 39 malignant nodules and 136 benign nodules, whileUS-FNA showed that 124 aspirates (70.9%) were benign, 24 (13.7%) we

6、remalignant, 14 (8.0%) were suspicious, and 13 (7.4%) wereunsatisfactory for interpretation. For US-FNA, the sensitivity was81.1%, specificity was 93.6%, accuracy was 90.7%，positive predictivevalue was 78.9%，and negative predictive value was 94.4%. Post-puncture bleeding was observed in 3 nodules (1

7、.7%). Conclusion US-FNAis accurate and reliable in diagnosing thyroid nodules.Key words：ultrasound-guided；fine-needle aspiration biopsy；thyroidnodules；diagnosis甲状腺结节是临床常见疾病，4%8%的成年人触诊发现有甲状腺结节，超声发现人群约 30%50%有甲状腺结节，其中 5%6.5%的结节为恶性1。甲状腺结节的良恶性鉴别一直是临床上的难点，细针吸取细胞学检查（fine-needleaspiration，FNA）是临床首选的检查方法之一。

8、本研究回顾性分析了 168 例实施超声引导下细针吸取细胞学检查（ultrasound-guided fine-needleaspiration，US-FNA）患者的临床资料，以期为今后的临床诊断提供帮助。超声引导下细针吸取细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值中国医学科学院学报对象和方法对象 2004 年 11 月至 2008 年 10 月在北京协和医院超声诊断科行 US-FNA 检查的 168 例患者（175 个甲状腺结节），其中男 28 例，女 140 例，平均年龄（43.614.6）岁（475 岁）；平均结节大小（2.11.2）cm（0.45.1cm），中位大小 1.8cm；61 例获得手术病

9、理；其余病例全部进行临床随访，包括触诊及超声检查，无失访者。随访时间 752 个月，其中 25 例随访时间为1 年以内。进行细针吸取细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）的指征：（1）超声发现甲状腺结节，不能除外恶性；（2）具有高危因素，如患慢性淋巴细胞性甲状腺炎、既往有甲状腺癌手术史；（3）甲状腺结节在随访过程中变大或变硬；（4）核素显像为冷结节。方法 患者仰卧，颈部垫高，常规消毒铺巾。使用 iU 22 超声仪（荷兰 Philips公司），高频线阵探头，探头频率 12MHz，选择仪器出厂预设的甲状腺检查条件，根据病灶具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像效果达最

10、佳。穿刺部位选择微小钙化、囊实性结节的实性部分或囊壁重点取材，超声引导全程监视穿刺针方向和位置。使用 2%利多卡因进行局部麻醉，21G 针接 10ml 注射器穿刺刺入甲状腺结节内，保持负压，进行反复提插抽吸 20 次以上。消除负压，拔出针头，吸取标本立即涂片 27 张，95%乙醇固定，凝血块福尔马林固定，送病理检查。细胞学诊断分类 分为良性、恶性、可疑恶性及涂片不满意 4 类。至少每张涂片上大于 56 个细胞团，每个细胞团至少多于 10 个细胞被视为是涂片满意2。恶性是指具有确定恶性细胞学特征的病变。可疑恶性包括滤泡性病变或具有甲状腺癌的一些特征，如少数细胞的核内包涵体或核沟，但尚未达到诊断标

11、准。结果取材成功率 175 个结节中，162 个获得了充足的标本，13 个（7.4%）涂片不满意。13 个涂片不满意的结节中，10 个（76.9%）为存在大量红细胞而甲状腺细胞量少，3 个（23.1%）为涂片太厚；8 个为实性结节，5 个为囊实性结节。结节大小为 0.75.1cm，与取材成功率无明显关系。诊断结果 175 个结节中，124 个（70.9%）细胞学诊断为良性，24 个（13.7%）为恶性，14 个（8.0%）为可疑恶性，13 个（7.4%）为涂片不满意。细胞学诊断的 124 个良性病变中，23 个进行了手术切除，手术病理证实良性 16个，分别为结节性甲状腺肿 10 个，慢性淋巴细

12、胞性甲状腺炎 3 个，腺瘤 3 个；恶性 7 个，分别为甲状腺乳头状癌 4 个，淋巴瘤 1 个，髓样癌 2 个；经回顾阅片，诊断为甲状腺乳头状癌的 4 个结节中细胞学可以诊断 3 个，1 个仍无法诊断，此例超声灰阶显示结节大小为 1.4cm1.2cm(图 1)。细胞学诊断的 24 个恶性病变均进行了手术切除，手术病理证实恶性 23 个，分别为甲状腺乳头状癌（图 2）22 个，甲状腺髓样癌 1 个；良性 1 个，为结节性甲状腺肿。细胞学诊断的 14 个可疑恶性病变中，12 个进行了手术切除，手术病理证实恶性 7 个，均为甲状腺乳头状癌；良性 5 个，分别为甲状腺腺瘤 2 个，结节性甲状腺肿 2

13、个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎 1 个。其余 2 个进行临床随访，随访时间分别为 50 个月及 19 个月，触诊及超声表现无明显变化，归为临床随访良性中计算。涂片不满意 13 个，其中手术 2 个，手术病理均证实为甲状腺乳头状癌；其中一个为同时行粗针活检诊断为恶性病变随行手术，另一个经手术病理发现为微小乳头状癌（大小约为 0.8cm0.6cm0.5cm）。175 个结节中，经病理及临床随访证实恶性结节 39 个，良性结节 136 个。以手术病理及临床随访未发现恶性表现为诊断标准，以恶性及可疑为阳性，除外涂片不满意者，计算得 US-FNA 诊断的敏感性为 81.1%，特异性为 93.6%，准确性为

14、90.7%，阳性预测值为 78.9%，阴性预测值为 94.4%。假阳性 8 个，其中细胞学诊断为恶性者 1 个，可疑恶性者 7 个。假阴性 7 个，其中 4 个经回顾阅片仍无法诊断恶性。并发症 175 个结节中，3 个（1.7%）发生穿刺后出血，局部加压按压 30min 后均停止，未出现严重并发症。讨论甲状腺 FNA 于 20 世纪 80 年代开始在一些医学中心得以应用，而超声引导下穿刺直到近年来才开始使用。多项研究显示，FNA 的敏感性为 58%100%，特异性为 47.2%100%3-9。如何将滤泡性病变进行归类及如何对可疑结果进行统计分析可影响敏感性和特异性的结果，如将可疑结果归为阳性，

15、则敏感性提高而特异性降低，反之则特异性提高而敏感性降低。本研究将滤泡性病变归为可疑恶性，可疑恶性按阳性计算，得出 US-FNA 诊断的敏感性为 81.1%，特异性为93.6%，准确性为 90.7%，阳性预测值为 78.9%，阴性预测值为 94.4%。FNA 取材的不满意率为 2%31%，多为 10%20%10-12。本研究的不满意率为 7%，总结取材成功率较高的原因可能与以下因素有关：（1）操作为超声引导下进行，有利于准确显示结节位置，选择穿刺部位，特别是囊实性结节，可准确选择实性部分或囊壁进行穿刺。与无超声引导 FNA 相比，超声引导可进行确切定位，多次多角度取样，所以敏感性及准确性较高13

16、-15。（2）穿刺抽吸次数较多，一般抽吸提插次数在 20 次以上，多角度取材保证取材较充分。（3）病理科医师经验较丰富。本组资料中有 13 个结节涂片不满意，其中 10 个原因为存在大量红细胞、细胞量少，3 个为涂片太厚。本研究还发现，除一部分囊实性结节抽吸标本中红细胞较多外，另一部分实性结节也可出现红细胞较多、细胞较少的现象，推测原因可能为抽吸负压造成标本液体吸入较多，红细胞成分较多。实性结节如果血供丰富也可导致标本红细胞较多。本组 13 个取材不满意的结节中，有 8 个为实性结节，5 个为囊实性结节。在取材充分的标本中也可出现假阴性，其原因主要为结节存在囊性成分，取材未能取到恶性部分。有研

17、究显示，取材不满意与结节含液性成分及小于 1cm 有关，囊实性结节的诊断不满意率高于实性结节16-17。本研究中 7 例假阴性结果中有 1 例经病理证实为甲状腺乳头状癌，经回顾阅片仍无法诊断恶性，尽管灰阶超声显示结节大小为 1.4cm1.2cm，推测原因为肿瘤中可能存在纤维化区域或肿瘤细胞分布较为稀疏，癌灶较小，取材未能取到恶性成分。本组有 7 例出现假阴性结果，其中 3 例经回顾阅片后重新诊断为恶性，经手术病理证实均为甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌的典型病理表现为形成乳头状结构或出现沙砾体、核沟及核内假包涵体，但部分病变病理特征隐匿，缺乏典型表现，或存在大量胶质及轻微的细胞核改变，导致诊断出

18、现假阴性结果。3例经手术病理证实为髓样癌，其中 1 例细胞学诊断为恶性，另 2 例因细胞学表现不典型未能正确诊断。甲状腺髓样癌的细胞学诊断依据为出现孤立的细胞团块，类型多样，包括核偏心的三角形细胞及有着典型红色胞浆颗粒的浆细胞样细胞，有时可发现淀粉样物质的存在，这是典型的甲状腺髓样癌细胞学特点，但实际不典型髓样癌的细胞学特点可以多种多样18，从而影响髓样癌的细胞学诊断。1 例经手术切除病理证实为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大 B 细胞型）。甲状腺淋巴瘤的细胞学涂片表现常不足以诊断恶性，往往需要组织活检或手术病理来证实淋巴瘤诊断19。本组有 8 例出现假阳性结果，其中 1 例为细胞学涂片发现大量沙砾样钙

19、化，诊断为甲状腺乳头状癌，经手术病理证实为结节性甲状腺肿伴钙化，局部乳头状增生。提示尽管 40%60%的甲状腺乳头状癌可出现沙砾体，但在细胞学涂片中仅有 20%出现，仅存在沙砾体不足以诊断甲状腺乳头状癌。纤维化区域、甲状腺肿出血及嗜酸性腺瘤的滤泡中由于胶质增厚及钙化形成，也可出现类似于沙砾体样的结构。在小梁样腺瘤、甲状腺炎甚至正常甲状腺中出现沙砾体的报道目前较为罕见20。7 例被细胞学诊断为可疑恶性的假阳性标本中，5 例经手术病理证实为良性病变，分别为结节性甲状腺肿 2 例，腺瘤 2 例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎 1 例，均为病理阅片因素造成假阳性结果；另外 2 例进行触诊及超声随访无变化，归为

20、临床随访良性组。分析诊断错误的原因包括：（1）结节性甲状腺肿涂片中出现乳头状细胞团，核大不规则；（2）滤泡性腺瘤的细胞核大、不规则、透明，有核密集细胞团，甚至出现少量核沟、核内胞浆球状包涵体；（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎除有滤泡细胞核大、轻度毛玻璃样核改变，出现乳头状或核密集细胞团等改变外，还出现嗜酸性滤泡细胞、异物巨细胞、化生细胞。甲状腺滤泡状癌是由分化的滤泡细胞组成，缺乏乳头状癌的结构特征。分化好的甲状腺滤泡状癌与甲状腺滤泡状腺瘤细胞学涂片表现很相似，均表现为细胞量多而胶质很少或不存在。滤泡状腺瘤或腺癌的区别在于是否有包膜或者血管的侵犯，细胞学上不能诊断，需要手术切除整个结节进行病理检查。

21、因此有些研究将细胞学诊断为可疑恶性而手术切除病理诊断为滤泡性病变（包括腺瘤或腺癌）的病例归为真阳性结果。本研究中将滤泡性病变归为可疑恶性，可疑恶性按阳性计算，但是手术病理中并无甲状腺滤泡状癌，因此特异性有所降低。FNA 的并发症发生率较低，少见的并发症包括出血，误刺到气管、喉返神经，局部感染，针道转移等21。虽然文献中没有关于并发症发生率的准确报道，出血仍被认为是最常见的并发症。其中最严重并发症的报道是 1 例双侧甲状腺血肿形成导致急性上呼吸道梗阻的病例22。本组 175 个结节穿刺中，只有 3 例（1.7%）出现穿刺后出血，经按压后均停止，未出现其他并发症。本研究的局限性为研究中细胞学诊断为

22、良性的 124 个结节中只有 23 个获得手术病理，其余进行临床随访，随访时间为 752 个月。由于甲状腺癌的发展慢，因此随访时间相对不足，从而影响 FNA 诊断特异性的计算。综上，US-FNA 检查是一项安全、准确性较好的方法，有助于甲状腺结节的诊断，有临床实用价值。参 考 文 献1Tae HJ, Lim DJ, Baek KH, et al. Diagnostic value ofultrasonography to distinguish between benign and malignant lesionsin the management of thyroid nodulesJ.

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